24 серпня, 2024

Анестезіологія та інтенсивна терапія: протоколи та практика

Автори:

Лоскутов О.А.

Черній В.І.

Марков Ю.І.

Титаренко Н.В.

За матеріалами конференції

Анестезіологія та інтенсивна терапія – ключові напрямки сучасної медицини, без яких неможливо уявити проведення хірургічних втручань і реанімаційних заходів, лікування пацієнтів із тяжкими, загрозливими для життя станами та розвиток суміжних спеціальностей, зокрема трансплантології, інтервенційних методів лікування, малоінвазивних технологій, а також медицини катастроф і наслідків воєнних дій. Вітчизняні фахівці постійно обмінюються досвідом із закордонними колегами, а також запрошують їх до участі в українських науково-практичних конференціях. 16-17 травня у змішаному форматі відбувався черговий Британо-Український симпозіум (БУС‑16) під назвою «Анестезіологія та інтенсивна терапія: протоколи та практика» за участю як українських спеціалістів галузі, так і провідних спікерів із Великої Британії та інших країн. У центрі уваги були теми, присвячені сучасним клінічним настановам і рекомендаціям з анестезіології та перспективним тенденціям інтенсивної терапії.

Ключові слова: інтенсивна терапія, анестезіологія, моніторинг, біль, аналгезія, медичний канабіс.

Актуальні напрямки в галузі анестезіології висвітлив завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Анатолійович Лоскутов у доповіді «Розвиток анестезіології до 2050 року – чого очікуємо?».

Hirurg_3_2024_st9,12-13_foto1.jpg Спікер зупинився на тенденціях, які, на думку експертів журналу Anesthesia & Analgesia, активно розвиваються в даний час і стануть невід’ємною частиною анестезіології та інтенсивної терапії у 2050 році. Він почав доповідь із висловлювання дружини президента США Франкліна Рузвельта – Елеонори Рузвельт: «Майбутнє належить тим, хто вірить у красу своєї мрії». І це дійсно так. Чи думали присутні на першій демонстрації наркозу лікарем Вільямом Мортоном, що анестезіологія розвинеться у цілу наукову галузь із таким моніторингом, про який тоді навіть не мріяли? Але ця перша операція, проведена в Массачусетській лікарні в 1846 році, уже продемонструвала інтегрований моніторинг пацієнтів: асистент Мортона, лікар Хейвуд, приклав руку до променевої артерії, уважно стежив за обличчям та грудьми пацієнта і повідомляв анестезіологу про стан пацієнта. З іншого боку, Джозеф Лістер (відомий англійський хірург і вчений, творець хірургічної антисептики) вважав, що моніторинг пульсу відволікатиме людину, яка проводить анестезію, і що частота дихання є кращим індикатором глибини анестезії й цього достатньо.

Моніторинг пацієнтів під час анестезії постійно вдосконалюється та відіграє ключову роль у розвитку анестезіології. Сьогодні в арсеналі анастезіологів є величезний арсенал моніторів для реєстрації параметрів різних фізіологічних систем, що дозволяють збалансувати безпеку анестезії для конкретного пацієнта та конкретної техніки анестезії. Але що означатиме моніторинг пацієнта в анестезіології, скажімо, у 2050 році? Якими є тенденції його розвитку?

Компанія Apple нещодавно отримала схвалення Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) на технологію моніторингу електрокардіограми (ЕКГ) у своєму розумному годиннику, який використовуватиметься в клініці. Уже зараз існує годинник, який визначає не тільки частоту серцевих скорочень, а й артеріальний тиск, рівень глюкози в крові, моніторить температуру, пульсоксиметрію, ЕКГ і якість сну. Планується, що кожен пацієнт у клініці матиме такий годинник, а всі показники синхронізуватимуться з лікарняним сервером, і будь-яка зміна стану пацієнта відразу передаватиметься лікарю.

Незважаючи на успіхи сучасної анестезіології у зниженні смертності у відділенні інтенсивної терапії, першим основним «джерелом» летальності є перші 30 днів після операції. Приблизно 5% всіх хірургічних хворих помирають у перший рік (у віковій групі ≥65 років – 10%), а післяопераційна смертність загалом посідає третє місце за значимістю причин смерті у всьому світі (Feinstein M. et al., 2024). Основними причинами цього є порушення психо-ментального статусу, гостра ниркова недостатність, кровотечі та інфекції. Тому розширений післяопераційний моніторинг вдома розглядається як пріоритет у розвитку всієї медицини.

Існує значний інтерес до безконтактного моніторингу пацієнтів. На передній план виходить технологія безконтактного моніторингу дихання, яка забезпечується системою камер, чутливих до глибини дихання. Це має великий потенціал для надання різноманітної респіраторної інформації, включаючи форму дихальної хвилі, розрахунок частоти дихання та дихального об’єму (а отже, хвилинного об’єму). В отриманому від камер сигналі також можна спостерігати будь-які зміни дихання і апное.

Майбутні системи будуть здатні не тільки отримувати поточні дані, а й також, безумовно, вимірюватимуть нові змінні. Згідно з базою даних закритих претензій Американського товариства анестезіологів (ASA), одна із трьох помилок, пов’язаних із використанням ліків, є результатом введення неналежної дози. Безпосереднє вимірювання концентрації лікарського засобу усуває невизначеність щодо залежності «доза – концентрація». Уже зараз розроблено електрохімічний датчик на основі мікрокатетера із двома аналітами, здатний здійснювати одночасний безперервний моніторинг препаратів фентанілу та пропофолу в режимі реального часу, що дозволить значно підвищити безпечну доставку препаратів для анестезії (Moonla C. et al., 2020).

Швільден і співавт. свого часу опублікували першу роботу з управління пропофолом зі зворотним зв’язком з електроенцефалограмою. Ця технологія знайшла розвиток у створенні роботизованих систем для анестезії, заснованої на автоматичній подачі анестетика, анальгетика і міорелаксантів, залежно від показників індексу аналгезії, рівня міорелаксації та показників електроенцефалограми (Hemmerling T.M. et al., 2024).

Майбутні технології можуть призвести до зсуву від моніторингу системних змінних у бік регіонарних змінних. Монітори можуть мати можливість вимірювати змінні, специфічні для певних органів: наприклад, може бути корисним моніторинг кисню в сечі в ранньому виявленні ризику гострого пошкодження нирок. І вже зараз впроваджується простий і міцний медичний пристрій, який вбудований у стандартний сечовий катетер, для забезпечення надійного та безперервного вимірювання PO₂ у сечі.

Наразі впроваджуються системи, що можуть прогнозувати перебіг того чи іншого стану пацієнта в інтенсивній терапії і «передбачати», що відбудеться в майбутньому. Одна з них – Sentri7 Sepsis Monitor. Клінічні випробування цього пристрою продемонстрували, що ухвалення рішень про антибіотикотерапію на основі прокальцитоніну може безпечно знизити недоцільне використання антибіотиків у пацієнтів із респіраторними інфекціями та сепсисом. І проведені дослідження підтвердили його ефективність.

Крім того, розробляються роботизовані системи для виконання медичних маніпуляцій. Наприклад, уже зараз у розробці система роботизованої дистанційної інтубації (система Кеплера). Усі 90 ендотрахеальних інтубацій, виконаних із використанням даної системи на манекені-тренажері для дихальних шляхів, виявилися успішними з першої спроби (100% ймовірність успіху). Інші прототипи роботизованої інтубації використовують аналогічну концепцію й були успішно протестовані на свинях та тренажерах. Автоматичне розпізнавання голосових зв’язок – це лише питання часу. Крім того, ці технології розпізнавання планується інтегрувати у відеоларингоскоп.

На сьогодні ведеться активна розробка з інкапсулювання анестетиків у наночастинки з метою зниження їх дози та побічних ефектів, а також для уповільненого вивільнення та контрольованого продовження часу седації. Розробляються різні типи наночастинок як носіїв внутрішньовенних та інтратекальних анестезуючих платформ, що полегшують транспортування ліків через гематоенцефалічний бар’єр. Інкапсульовані анестетики, такі як пропофол, цимідат і кетамін, уже розроблені й охарактеризовані з точки зору розміру, стабільності та клінічних ефектів на дрібних тварин.

Крім того, науковці розглядують нову концепцію реанімаційних заходів. Адже виживаність пацієнтів, які перенесли зупинку серця, залишається низькою після традиційної серцево-легеневої реанімації (СЛР) – 6-26%. Це є наслідком низького кровотоку під час СЛР, поліорганного ураження, недостатнього моніторингу та пізнього лікування причинного стану. Тому до 2050 року запроваджуватиметься нова стратегія для вирішення цих проблем із використанням екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО). Перші результати показують, що загальна виживаність при виписці з лікарні у тих пацієнтів, яким проводилась EКMO-підтримка під час СЛР, становить 57%, а сприятливий неврологічний результат через 90 днів був досягнутий у 83% пацієнтів.

В Україні значна увага приділяється технологіям кондиціювання донорських органів: досягнуті показники 11-годинної роботи ізольованого серця зі збереженням життєздатності. У зоні інтересу вчених – безапаратна презервація серця, а також розробка презерваційного розчину, що зберігає функціональні можливості органа.

Світові науковці планують змінити парадигму діагностики та лікування шляхом розробки біороботів. Нанороботи з окремими живими частинами призначені для виконання завдань, включаючи ефективну доставку ліків до тканин тіла. При цьому планується розробка нанороботів з оптимальним розміром 0,5-3 мкм, що забезпечує можливість проходження через капіляри, і розпізнаванням лише дуже специфічних рецепторів. Професор О.А. Лоскутов зауважив, що у США значні інвестиції отримують програми для розробки наноклітин, наприклад респіроцитів (штучні механічні еритроцити). Ці сферичні нанороботи діаметром 1 мкм, що переносяться кров’ю, здатні доставляти у 236 разів більше кисню, ніж звичайні еритроцити. Клотоцити, штучні аналоги тромбоцитів, дозволяють зупиняти кровотечу в 1000 разів швидше, ніж шляхом природного гемостазу. Мікробівори, штучні лейкоцити, мають здатність проводити фагоцитоз.

Таким чином, майбутній розвиток анестезіології – це цілий комплекс інновацій, але, як казав Гіффорд Пінчот, «величезні можливості нашого майбутнього стануть реальністю лише в тому випадку, якщо ми візьмемо на себе відповідальність за це майбутнє».

Доповідь «Сучасні уявлення про хронічний післяопераційний біль» представив член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник відділу малоінвазивної хірургії Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, доктор медичних наук, професор Володимир
Ілліч Черній.

Hirurg_3_2024_st9,12-13_foto2.jpg Визначення хронічного післяопераційного болю (chronic post-surgical pain – CPSP) стандартизовано у 2019 році після включення до нової Міжнародної класифікації хвороб (МКХ‑11). Основними характеристиками CPSP є те, що біль з’являється чи посилюється після хірургічного втручання або травмування тканин і зберігається щонайменше 3 місяці після процесу загоєння. Зазвичай локалізація болю відзначається в зоні хірургічного втручання, ділянці травми, проекції ділянки іннервації нерва або пов’язаних із ним дерматомів. CPSP супроводжує травму тканин, що виникає в результаті контрольованої процедури (хірургічне втручання), та інші, неконтрольовані, травми. CPSP часто має характерні риси нейропатичного болю (Rosenberg D.C., Pogatzki-Zahn E.M., 2022). Останній, на відміну від ноцицептивного болю, виникає не внаслідок реакції на фізичне ушкодження, а в результаті патологічного збудження нейронів у периферичній або центральній нервовій системі (Raja S.N. et al., 2020).

Нейропатичний біль, який поділяють на центральний і периферичний, має наступні механізми виникнення:

спонтанна ектопічна активність в ушкоджених нейронах;
патологічна взаємодія між нервовими волокнами;
центральна сенситизація;
поява ектопічних спонтанних розрядів у нервових волокнах;
ефект спраутинга та феномен накручування (wind-up).

Механізми виникнення та характеристики CPSP:

Хронізація болю складна, а патофізіологія, що лежить в її основі, включає як периферичну (у місці ушкодження), так і центральну (спінальну та супраспінальну) сенситизацію.
Запальна та імунна відповідь на ушкодження аксонів і тканин, включаючи вивільнення нейротрансмітерів як на периферії, так й у спинному мозку, призводить до мікрогліальної активації, ектопічної нейронної активності та зміненої активності в дорсальному рогу.
Зміни у супраспінальній обробці інформації, у тому числі в мережі мозку, та зміни в ендогенній низхідній модуляції болю.

Сенситизація– це патологічний процес у нервовій тканині, наслідком якого є гіпералгезія (посилення больової реакції на шкідливі стимули), алодинія (зниження больового порога), гіперпатія (надмірна суб’єктивна реакція на больові стимули) і вторинна гіпералгезія (поширення больових відчуттів за межі тканинного ушкодження). Периферична сенситизація є відповіддю периферичних нервових закінчень на вплив медіаторів запалення при ушкодженні тканини. Центральна сенситизація виникає в межах желатинозної субстанції задніх рогів спинного мозку між аксоном першого та тілом другого нейронів шляхів больової чутливості. При інтенсивній стимуляції ноцицепторів вивільняються трансмітери (NGF, субстанція Р, глутамат), які взаємодіють із різними рецепторами тіла нейрона.

Хронічний біль у передопераційному періоді та вплив опіоїдів передбачають погані результати, пов’язані з післяопераційним болем. За оцінками, 38% пацієнтів у США отримують один або кілька рецептів на опіоїди протягом року до планової операції, і навіть мінімальний вплив опіоїдів пов’язаний із підвищеною потребою у їх додаткових дозах після операції. «Складні» пацієнти, пацієнти з передопераційним хронічним болем і деяким ступенем толерантності до опіоїдів із більшою ймовірністю матимуть підвищене вживання опіоїдів, порушення функцій органів, більшу тривалість перебування у стаціонарі та підвищену потребу в післяопераційних реабілітаційних послугах.

Передопераційний хронічний біль і вживання опіоїдів є помітними факторами ризику, які мають полегшити стратифікацію та передопераційне втручання (Rim F., et al., 2023). Больова сенситизація, спричинена опіоїдами, включає активізацію первинних аферентних нейронів, підсилення активності протеїнкінази-А та активацію інтерлейкіну (ІЛ) 1b у сателітних клітинах. Це спричиняє вивільнення в дорсальний ріг спинного мозку специфічних пептидів (речовина Р і пептид CGRP) та глутамату. У спинному мозку виникає складна взаємодія між нейронами та гліальними клітинами: активовані гліальні клітини внаслідок прямої та непрямої дії опіоїдів викликають вивільнення хемокінів, цитокінів та білка, кодованого геном BDNF, які сенсибілізують нейрони, що призводить до гіперактивності висхідних больових шляхів.

Хірургічні фактори ризику виникнення CPSP включають:

Тип операції є предиктором розвитку CPSP.
Ступінь хірургічної травми та тривалість операції є прогностичними факторами.
Тип ушкодженої тканини також має значення. Це пояснює, чому малоінвазивна хірургія не завжди знижує ризик розвитку CPSP.
Лапароскопічний метод може знизити ризик при певних типах операцій, таких як грижа та холецистектомія, але не після хірургічних втручань на шлунково-кишковому тракті та нефректомії.
Післяопераційні ускладнення, повторна операція, інфекція або ад’ювантна терапія (радіо-, хіміотерапія) є додатковими факторами ризику CPSP.

Оцінка CPSP проводиться за візуально-аналоговою шкалою від 0 до 10 балів. Тяжкий CPSP визначається як біль з оцінкою >5 балів. Передопераційні психологічні симптоми (тривожність, депресія, реакція на стрес, погана якість сну) і некупіруваний гострий післяопераційний біль є серйозною проблемою у веденні хірургічних пацієнтів: наявність даних скарг може підвищувати ризик CPSP. Купірування гострого/підгострого післяопераційного болю та психологічних симптомів через 1 місяць після втручання може допомогти знизити ризик переходу в хронічну форму післяопераційного больового синдрому (Chen D. et al., 2024).

У 2017 році Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP) було введено новий термін на позначення третього різновиду болю, а саме «ноципластичний біль». Ключова відмінність ноципластичного болю від ноцицептивного і невропатичного полягає в тому, що при традиційному обстеженні не вдається виявити причину або органічні захворювання, які могли б пояснити походження болю. Ноципластичний біль зумовлений не первинною патологією відповідного органа або системи, а нейробіологічними, нейрофізіологічними, нейрохімічними та морфологічними змінами у центральній нервовій системі (ЦНС). Основними факторами, що сприяють розвитку цього виду болю, є психологічні, соціальні фактори та емоційний стрес (Raja S.N. et al., 2020).

Вибір фармакотерапії залежить насамперед від варіанта болю. У менеджменті хронічного больового синдрому застосовують наступні групи препаратів та додаткові немедикаментозні опції:

антиконвульсанти (ноцицептивний, невропатичний біль);
антидепресанти (ноципластичний, ноцицептивний, невропатичний біль);
знеболювальні локальні ін’єкції (ноцицептивний, невропатичний біль);
поведінкові стратегії (ноцицептивний, невропатичний, ноципластичний біль);
нейромодуляція (ноцицептивний, невропатичний біль);
нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ноцицептивний біль);
опіоїди (ноцицептивний, невропатичний біль);
фізичні вправи (ноцицептивний, ноципластичний біль).

Важливе місце в лікуванні невропатичного больового синдрому посідають габапентиноїди (габапентин, прегабалін). У пацієнтів із поєднанням невропатичного болю та тривоги/інсомнії прегабалін достовірно знижував рівень тривожності й покращував сон. Ефективна добова доза становить 300-600 мг. Якщо ж невропатичний біль поєднується з депресією, рекомендовано застосовувати дулоксетин у дозі 120 мг/добу. При парестезії/дизестезії в разі неефективності дулоксетину 60 мг доцільніше збільшувати його дозу до 120 мг/добу, ніж додавати прегабалін.

Існують також дані, які показують, що не спостерігалося клінічно значущої різниці в частоті виникнення післяопераційного гострого, підгострого та хронічного болю при періопераційному застосуванні габапентиноїдів, незалежно від того, чи використовувався габапентин чи прегабалін. Габапентиноїди також були пов’язані з більшою частотою побічних ефектів, а саме запамороченням і порушенням зору, натомість як про інші серйозні побічні ефекти, такі як пригнічення дихання, не повідомлялося. Ці результати не підтверджують рутинного використання габапентину або прегабаліну для лікування післяопераційного болю у дорослих пацієнтів (Verret M. et al., 2020).

Лікування післяопераційного болю вимагає уваги на всіх етапах маршруту пацієнта: від передопераційного навчання хворого та оцінки ризику до інтраопераційних методів знеболення; від протоколів післяопераційного анестезіологічного відділення до контролю болю в палаті у період відновлення та призначення анальгетиків, а також інструкцій щодо знеболення в домашніх умовах після виписки.

Схема знеболення, регламентована Всесвітньою організацією охорони здоров’я, передбачає контроль болю з урахуванням його інтенсивності: НПЗП – при легкому болю, комбінована терапія НПЗП і слабким опіоїдом – при помірному болю, НПЗП і сильнодіючий опіоїд – при сильному болю. За необхідності можуть бути додані допоміжні засоби, такі як габапентиноїди, кетамін, лідокаїн або кортикостероїди. Також можна використовувати регіонарні методи знеболення (Paladini A. et al., 2023). Згідно із протоколом ведення післяопераційного больового синдрому (Abede M.M. et al., 2022), рекомендована попереджувальна аналгезія – введення анальгетика перед хірургічним розрізом, що блокує центральну сенситизацію. Для цього використовують наступні препарати:

НПЗП (зокрема, декскетопрофен) – характеризуються водночас максимально стійким і найбезпечнішим ефектом;
парацетамол – має опіоїд-зберігаючий ефект;
дексаметазон (0,1 мг/кг) – зменшує біль та споживання опіоїдів у післяопераційному періоді;
регіонарна анестезія – блокада периферичних нервів має перевагу перед загальною анестезією у зменшенні болю, частоти нудоти та блювання.

Комбіноване використання парацетамолу та НПЗП забезпечує краще знеболення, ніж кожен препарат окремо (рівень доказовості 1С згідно з вищезазначеним протоколом). Декскетопрофен забезпечує пряму та швидку дію на процес трансдукції, а селективна блокада NMDA-рецепторів гальмує модуляцію больового імпульсу. Висока ліпофільність декскетопрофену забезпечує його проникнення через гематоенцефалічний бар’єр і призводить до деполяризації нейронів. Парацетамол у складі комбінованої терапії блокує циклооксигеназу (ЦОГ) 2 і 3 тільки у ЦНС (перцепція). Інгібування ЦОГ‑3 пригнічує синтез брадикінінів і простагландинів. Блокування простагландину Е2 зумовлює знеболювальну й жарознижувальну дію з переважним впливом на центр терморегуляції в гіпоталамусі. Механізм дії препарату базується на посиленні активності низхідних серотонінергічних шляхів.

Декскетопрофен у поєднанні із трамадолом або тіоколхікозидом ефективніший, ніж застосування цих двох препаратів окремо. Комплексні препарати, що містять декскетопрофен і трамадол, є дуже дієвою знеболювальною комбінацією – більш ефективною, ніж терапія трамадолом і парацетамолом при лікуванні гострого болю (Kuczynska J. et al., 2021). Натомість епідуральна аналгезія може сповільнювати реабілітацію пацієнтів та перешкоджати протоколам прискореного відновлення після операції (ERAS). Існує кілька методів, які можна використовувати для заміни епідуральної аналгезії, включаючи блокаду периферичних нервів, катетерну інфузію рани та інші методи регіонарної анестезії. У метааналізі A. Paladini et al. (2023) 170 клінічних досліджень контролю післяопераційного болю у пацієнтів після тотального ендопротезування колінного суглоба (n=12 530) було використано 17 різних методів лікування больового синдрому, які оцінювалися на основі збалансованих показників болю, загального споживання опіоїдів та діапазону рухів протягом перших 72 год після операції. Результати показали, що епідуральна аналгезія поступалася більшості схем лікування болю, тоді як стегново-сідничні блокади мали кращий ефект для діапазону рухів та оптимального контролю болю. У метааналізі розділу абдомінальної хірургії було виявлено, що безперервна інфільтрація ран так само ефективна, як і епідуральна аналгезія. Встановлено, що блокада поперечної площини живота (ТАР) дає анальгетичні результати, зіставні з результатами епідуральної аналгезії, а блокада ТАР була пов’язана зі зниженням споживання опіоїдів у перші 24 год після операції. Аналіз показав, що передочеревинні ранові катетери забезпечували такий же анальгетичний ефект після операції, як і епідуральна аналгезія, але з меншим споживанням опіоїдів і нижчою частотою гіпотонії. Аналіз стану пацієнтів колоректальної хірургії продемонстрував, що спінальна аналгезія і ТАР-блокади забезпечують ефективний збалансований контроль болю та зниження післяопераційного споживання опіоїдів порівняно з епідуральною аналгезією (Paladini A. et al., 2023).

Доцент і завідувач навчальної частини кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Юрій Іванович Марков висвітлив тему «Перевантаження рідиною. Діагностика: від традиційних до сучасних концепцій».

Hirurg_3_2024_st9,12-13_foto3.jpg Перевантаження рідиною пов’язане із захворюваністю та смертністю в різних клінічних ситуаціях, включаючи серцеву недостатність (СН) та критичні стани, і призводить до патологічних наслідків майже у всіх системах організму. Належне ведення пацієнтів із перевантаженням рідиною вимагає знання основної патофізіології, об’єктивної оцінки волемічного статусу, вибору відповідних терапевтичних варіантів, а також підтримання та модуляції перфузії тканин. Існує кілька методів оцінки волемічного статусу пацієнта, але жоден із них не є вичерпним. Важливе значення мають діагностична корисність і прогностична значущість; слід також враховувати недоліки різних методів у виявленні перевантаження рідиною та оцінці гемодинамічного статусу.

Діагностика стану пацієнта з перевантаженням рідиною включає:

клінічне обстеження;
визначення біомаркерів;
оцінку об’єму крові;
біоімпедансний аналіз;
ультразвукове дослідження (УЗД) на місці надання медичної допомоги;
УЗД і дистанційний моніторинг легеневого тиску;
інші методи.

Багатофакторний підхід, який компенсує обмеження окремих методів, дозволяє сформулювати план лікування, адаптований до потреб пацієнта. При перевантаженні рідиною виникає взаємодія абсолютного збільшення об’єму, перерозподілу рідини з венозних ємкісних судин до центрального венозного кровообігу та неадекватної елімінації внаслідок ниркової дисфункції, затримки солей і води та ендотеліальної дисфункції. Виникає СН, яка спричиняє гемодинамічний застій, що характеризується підвищеним тиском серцевого наповнення, який згодом призводить до клінічно застійних проявів, таких як ортопное, підвищений яремний венозний тиск, периферичні набряки та хрипи (Gheorghiade M. et al., 2006).

У метааналізі, що включав 19 902 пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії (BIT), кумулятивний баланс рідини після одного тижня перебування у BIT у тих, хто не вижив, виявився на 4,4 л більшим, ніж у тих, хто мав позитивний прогноз. Обмежувальний менеджмент рідини асоціювався з нижчою смертністю порівняно з ліберальним уведенням (Malbrain M.L. et al., 2014).

Надлишковий вміст рідини негативно впливає на основні органи та системи:

головний мозок: може супроводжуватися розвитком порушення когнітивних функцій, делірієм, розладом сну, внутрішньочерепною гіпертензією;
серце: зниження скоротливості, порушення провідності, діастолічна дисфункція, механічна компресія лівого шлуночка збільшеним правим шлуночком;
кишечник: порушення всмоктування ліків, транслокація бактерій, інтраабдомінальна гіпертензія;
легені: порушення газообміну, підвищення частоти дихання, зменшення об’єму легень;
печінка та жовчовивідні шляхи: ішемічний гепатит, порушення синтетичної функції, холестаз;
нирки: зниження ниркової перфузії, підвищений інтерстиціальний тиск, затримка солі та води;
шкіра: погане загоєння ран, ранові інфекції, пролежні.

Водночас прямий причинно-наслідковий зв’язок між перевантаженням рідиною та смертністю не може бути встановлений на основі наявних доказів, але є потенційно попереджувальною причиною ятрогенної захворюваності. Наявні дані свідчать про те, що надлишкове введення рідини негативно впливає майже на всі системи організму (Beaubien-Souligny W. et al., 2017).

У пацієнтів із СН були вивчені кілька біомаркерів, які можна широко класифікувати на маркери запалення (С-реактивний білок, мієлопероксидаза), фіброзу та позаклітинного ремоделювання (проколаген, галектин‑3, ST2), механічної деформації/розтягування (натрійуретичні пептиди, CD146, СА125), маркери гемодинамічного гомеостазу (адреномедулін, копептин), перфузії тканин (лактат) та пошкодження кардіоміоцитів (тропоніни). Натрійуретичні пептиди часто використовуються як допоміжний засіб доклінічної оцінки в пацієнтів, які мають симптоми, що вказують на СН, найчастіше – натрійуретичний пептид В-типу (brain natriuretic peptide – BNP). Рівні BNP мають велику прогностичну цінність (96% при рівнях ≤50 пг/мл) для діагностики СН у таких пацієнтів. Ці прогностичні значення дозволяють досягти кращих результатів у веденні пацієнтів, у яких рівень BNP знижується у відповідь на протинабрякову терапію. Аналогічні висновки спостерігалися у тяжкохворих пацієнтів із септичною кардіоміопатією: зниження BNP із часом (до <500 пг/мл) дало сприятливий результат в одному з досліджень (Papanikolaou J. et al., 2014).

Лактат певною мірою також відноситься до маркерів перевантаження рідиною. Підвищення рівня лактату при СН класично описується як стан, при якому серце не може підтримувати адекватну доставку кисню до тканин. Примітно, що лактат крові, маркер гіпоперфузії тканин, є нормальним приблизно у 75% пацієнтів із прогресуючою СН і збільшеною артеріо-венозною різницею кисню. З іншого боку, ризик смерті вищий у пацієнтів із гострою СН, які мають підвищений рівень лактату при госпіталізації (Zymlinski R. et al., 2019).

У дослідженні Andromeda-Shock (Hernandez G. et al., 2019) у групі реанімаційних хворих, у яких оціночним критерієм був рівень лактату, протягом перших 8 год було введено надлишкові 400 мл інфузійних розчинів порівняно з групою, що керувалася оцінкою контролю часу наповнення капілярів; при цьому на 72-й годині інтенсивної терапії спостерігалася більша дисфункція органів. Збільшення об’єму плазми призводило до зниження концентрації еритроцитів (гемодилюція), і навпаки. Тому гемоконцентрація або підвищення гематокриту при виведенні рідини вважається допоміжним показником для оцінки дезагрегації та швидкості поповнення плазми. У дослідженні, що включало 102 пацієнтів, госпіталізованих із приводу гострої СН, гемодилюція протягом перших 3 днів була пов’язана з тяжчим ступенем набряку легень порівняно з тими, хто мав гемоконцентрацію (85% проти 63%; р<0,01) (Boyle A., Sobotka P.A., 2006).

Пацієнти із СН можуть мати справжню поліцитемію як відповідь на хронічний стан низького серцевого викиду, гіпоксемічну перфузію тканин і тканинний ацидоз. Це може сприяти підвищеному ризику тромбоутворення та збільшенню навантаження на міокард через гіперв’язкість крові. У таких випадках важливо не сплутати псевдоанемію, пов’язану з розведенням, зі справжньою анемією, особливо якщо планується терапія еритропоетином. Кількісний аналіз ОЦК може бути корисним у деяких випадках для титрування діуретичної терапії на основі скоригованого об’єму еритроцитів (Miller W.L., 2016).

Вуглеводний антиген 125 (CA125) – це високомолекулярний трансмембранний глікопротеїн, який використовується як біомаркер у діагностиці та прогнозуванні раку яєчників. Останнім часом відновився інтерес до його ролі як біомаркера застійних явищ при СН. Припускають, що СА125 вивільняється з поверхні мезотеліальних клітин у відповідь на механічний стрес та запальні стимули. Високі рівні СА125 асоціюються з наявністю серозної рідини і позитивно корелюють із маркерами запалення, включаючи сироваткові рівні фактора некрозу пухлини α, ІЛ‑6 і ІЛ‑10 у пацієнтів із СН (Huang F. et al., 2012). У систематичному огляді та метааналізі, що включав 23 дослідження, які вивчали його роль у лікуванні СН, було виявлено, що сироваткові рівні СА125 зростають паралельно зі зниженням серцевої функції від I/ II до III класу за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) і далі від III до IV класу. Крім того, пацієнти із СН із вищим рівнем СА125 мали гірші результати лікування.

Кількісний аналіз об’єму крові базується на методі індикаторного розведення, у якому відому кількість речовини (q) розчиняють у рідині невідомого об’єму (V) і вимірюють її концентрацію (С). Тоді невідомий об’єм можна обчислити за формулою
V = q/C (Miller W.L., 2016). Радіоактивність плазми кожного зразка вимірюється за допомогою напівавтоматичного комп’ютеризованого лічильника, який обчислює площу тіла пацієнта, порівнюючи концентрацію нерозведеної радіоактивної мішені до ін’єкції з концентрацією мішені, розведеної з часом внаслідок транссудації альбуміну в позаклітинний простір. Загальний ОЦК визначають на основі виміряного ОЦК і гематокриту пацієнта. Проте даний метод обстеження хворого з перевантаженням рідиною є дороговартісним і рідко використовується в клінічній практиці.

Рентгенографія органів грудної клітки є найпоширенішим методом діагностики гострої СН при перевантаженні рідиною. Основні результати включають центральний судинний застій, інтерстиціальний набряк із лініями Керлі типу B, кардіомегалію та плевральний випіт. Дослідження також може виявити альтернативні причини задишки, супутні захворювання грудної клітки, кальцифікацію клапанів або перикарда.

Біоімпедансний аналіз (БІА) передбачає застосування змінного струму до тіла і вимірювання змін імпедансу/опору залежно від зміни об’єму. Він може бути використаний для кількісного визначення загального об’єму рідини в організмі, внутрішньоклітинного об’єму, позаклітинної рідини, рівнів білка і жиру. БІА успішно застосовується для оцінки післяопераційного виснаження рідини, вимірювання складу тіла при хронічній СН, захворюваннях печінки та нирок (Piccoli A. et al., 2004).

УЗД у місці надання медичної допомоги (POCUS) – це обмежене приліжкове дослідження пацієнта, яке виконується лікарем для отримання відповідей на конкретні запитання з метою підтвердження діагнозу, проведення диференціального діагнозу або скерування на додаткове обстеження. За останні кілька років мультиорганне УЗД розвинулося як доповнення до фізикального обстеження в таких галузях, як невідкладна медицина, інтенсивна терапія та нефрологія (Koratala A., Reisinger N., 2021).

Доплерографія вен дозволяє оцінити наслідки підвищення тиску у правому передсерді. Це важливо, оскільки перфузія органів залежить як від тиску притоку, так і від тиску відтоку; підвищення останнього погіршує перфузію та призводить до дисфункції органів (наприклад, гострої ниркової недостатності). Протокол для кількісної оцінки системного венозного застою під назвою «Ультразвукове дослідження венозного надлишку (VExUS)» нещодавно був валідований у пацієнтів кардіохірургії й швидко набуває визнання в різних клінічних умовах, включаючи СН і критичні стани (Beaubien-Souligny W. et al., 2020). VExUS передбачає оцінку структури кровотоку в печінковій, ворітній та нирковій паренхіматозних венах і присвоєння балів на основі вираженості змін кровотоку. Незалежно від причини високий показник VExUS вказує на застійні явища в кінцевих органах.

Метод обстеження пацієнтів із перевантаженням рідиною – Lung POCUS – може виявити позасудинну рідину в легенях до появи симптомів, навіть перевершуючи рентгенографію грудної клітки в діагностиці кардіогенного набряку легень. У нормальному стані легенева тканина не візуалізується на УЗД, оскільки повітря, що лежить під нею, розсіює ультразвуковий промінь. Натомість проглядається яскрава мерехтлива плевральна лінія, за якою слідують рівновіддалені горизонтальні гіперехогенні артефакти, так звані А-лінії. В-лінії, або вертикальні гіперехогенні артефакти, виникають, коли вміст повітря в легені зменшується внаслідок потовщення інтерстицію (як правило, через рідину). Кількість В-ліній корелює зі ступенем набряку легень і динамічно зменшується при проведенні протинабрякової терапії. Слід бути обережним, оскільки В-лінії не є специфічними для кардіогенного набряку легень і можуть спостерігатися при таких станах, як гострий респіраторний дистрес-синдром, пневмонія, фіброз легень і контузія. Плевральний випіт виглядає як анехогенна ділянка над діафрагмою, навколо ателектатичної легені.

Прогностичне значення легеневого застою, виявленого при УЗД, добре доведено в багатьох клінічних ситуаціях, включаючи СН, гемодіаліз і критичні стани (Reisinger N. et al., 2022). Загальновизнано, що перевантаження рідиною негативно впливає на функцію органів і є предиктором погіршення результатів лікування. Хоча для обʼєктивної оцінки рідинного статусу пацієнта існує кілька приліжкових інструментів і методик, кожна з них має свої недоліки. Лікарі повинні усвідомлювати ці обмеження й застосовувати багатопараметричний підхід для формування індивідуального плану лікування пацієнтів. Такий підхід, зрештою, потребує стандартизації, незалежної валідації за допомогою рандомізованих контрольованих досліджень, щоб продемонструвати точність і відтворюваність результатів, а також вплив на вимірювані показники.

Особливості застосування канабісу висвітлив у доповіді «Медичний канабіс для лікування болю: pro en contra» доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Сергій Михайлович Недашківський.

Hirurg_3_2024_st9,12-13_foto4.jpg 15 лютого 2024 року в Україні був опублікований закон про легалізацію медичного канабісу, який набуде чинності через 6 місяців після оприлюднення. У світовому науковому співтоваристві досі точаться серйозні дискусії щодо ефективності медичного канабісу. Зокрема, ця суперечка стосується видів рослин, які будуть використовуватися, патологій, які можна ним лікувати, і, як наслідок, питання ефективності та безпечності застосування. Обговорюються шляхи введення, тип і дозування канабіноїдів, які будуть застосовуватися, активність молекул. Хоча станом на 2023 рік медичний канабіс традиційно використовується в деяких країнах, потрібні подальші дослідження, щоб наблизитися до реального стану речей.

Канабіноїдні рецептори – клас клітинних рецепторів, що належать до родини G-білок-спряжених мембранних рецепторів і зв’язуються з ендоканабіноїдними лігандами (анандамід і 2-арахідоноїлгліцерол). Хоча у рослинах Cannabis sativa та Cannabis indica присутні десятки алкалоїдів, найбільш значимими й добре дослідженими серед них є тетрагідроканабінол (ТНС), або дронабінол, і канабідіол (CBD). На сьогодні існує два види ендоканабіноїдних рецепторів: типу 1 (СВ1) і типу 2 (CB2).

ТНС – ключовий психоактивний компонент канабісу, що відповідає за психотропні ефекти при вживанні, також продемонстрував потенційні терапевтичні переваги, зокрема знеболювальну, протизапальну й протиблювотну дію (Prostran M., 2018). CBD – один зі 113 канабіноїдів, виявлених у коноплях. CBD є головним фітоканабіноїдом: його частка в рослинному екстракті може досягати 40%. CBD не володіє жодними психоактивними властивостями, якими володіє ТНС. Проводяться клінічні дослідження впливу канабідіолу при лікуванні тривожності, розладів рухового апарату, депресії, проте потенційне використання CBD у медицині досі є питанням тривалих дискусій і досліджень.

Основна відмінність між медичним і рекреаційним канабісом полягає в передбачуваній меті використання та складі конкретного продукту. Медичний канабіс використовують для лікування різних захворювань, зосереджуючись на полегшенні симптомів і покращенні якості життя. Медичні продукти з канабісу часто формуються з певним співвідношенням канабіноїдів CBD і ТНС: зі значною перевагою першого і низьким вмістом або відсутністю другого, щоб оптимізувати терапевтичні переваги з мінімальними побічними ефектами.

У деяких юрисдикціях медичний канабіс доступний лише за призначенням лікаря або за рецептом, і на нього можуть поширюватися суворіші правила, ніж на рекреаційний канабіс. З іншого боку, останній використовується переважно через його психоактивний ефект – для задоволення або інших цілей. Рекреаційні продукти канабісу можуть містити більш високий рівень ТНС і нижчий рівень CBD, що призводить до сильнішого психоактивного ефекту. Доступність рекреаційного канабісу залежить від юрисдикції: деякі країни та штати легалізували його вживання серед дорослих, тоді як інші зберігають сувору політику заборони.

На відміну від доклінічних досліджень, які показують ефективність канабіноїдів при гострому болю, результати на здорових добровольцях достовірно не підтверджують потенційний знеболювальний ефект лікарських продуктів канабісу для лікування гострого болю. Дослідження продемонстрували, що ТНС не має аналгезуючої дії у двох людських моделях фізично та хімічно індукованого болю; також не виявлено жодного його знеболювального ефекту при внутрішньовенному введенні (Schindler E.A.D. et al., 2020).

Хоча медичний канабіс не продемонстрував ефективності в лікуванні гострого болю, він виявився дієвим щодо хронічного болю. Систематичний огляд і метааналіз 43 рандомізованих контрольних досліджень показали зменшення хронічного болю за допомого інгаляційного канабісу (р<0,0001). Науковці також дійшли висновку, що медичний канабіс може бути ефективним при специфічному хронічному невропатичному болю (Aviram J. et al., 2017). Ще один систематичний огляд, що включав 18 випробувань, було проведено для дослідження канабіноїдів у лікуванні неонкологічного болю. У більш ніж 80% випробувань спостерігався значний знеболювальний ефект, а в чотирьох дослідженнях куріння канабісу при нейропатичному болю приносило полегшення пацієнтам (Lynch M.E. et al., 2011). Результати численних досліджень вказують на зменшення болю при онкологічних захворюваннях в пацієнтів, яким у різний спосіб уводили ТНС або суміші ТНС/CBD.

Хронічний біль є серйозною проблемою для системи охорони здоровʼя, яка охоплює мільйони пацієнтів і коштує мільярди доларів щорічно. Наявні фармацевтичні методи лікування можуть бути обмеженими, а в деяких випадках неефективними. Медичний канабіс стає все більш популярною, хоча й суперечливою альтернативою.

Наразі можна отримати доступ до понад 190 різних лікарських засобів із канабісу, причому найчастіше призначають рідини для перорального введення (конопляні «олії»). Рослинний матеріал канабісу фармацевтичного класу («квітка», «флос» або «брунька») – друга за поширеністю категорія. Інші доступні продукти включають капсули, спреї та вафлі.

Терапевтична дія лікарських продуктів із канабісу здебільшого зумовлена властивостями канабіноїдів ТНС (основний компонент канабісу) і/або CBD (неотоксикантний компонент). Доступні продукти можуть бути класифіковані як засоби з домінуючим вмістом ТНС або CBD, а також можуть містити суміш цих компонентів (у співвідношенні ~1:1 і ~1:10). Продукти з домінуючим вмістом CBD (>98% загального вмісту канабіноїдів) відпускаються за рецептами менш суворої звітності; натомість призначення продуктів зі значною кількістю ТНС можуть потребувати додаткових дозволів на державному рівні. Нещодавнє рішення Австралійської адміністрації лікарських засобів (TGA) про зміну графіка означає, що пероральні продукти з домінуючим вмістом CBD (<150 мг CBD і <1% ТНС) незабаром можуть бути доступні в австралійських аптеках без рецепта.

Показаннями до застосування медичного канабісу є:

зменшення нудоти та блювання в онкологічних хворих при проведенні хіміотерапії;
покращення апетиту у виснажених пацієнтів, у тому числі онкологічного профілю;
у якості антиконвульсанту при судомних синдромах різного генезу, у тому числі резистентних до традиційної протисудомної терапії;
при дискоординації рухів у хворих на хворобу Паркінсона та розсіяний склероз;
у хворих у стані тривалої депресії: підвищує настрій (іноді з проявами ейфорії), покращує сон тощо.

Незважаючи на те що медичний канабіс є відносно безпечним за обережного його призначення, пацієнти із хронічним болем, які отримують канабіс, мають більшу ймовірність розвитку побічних ефектів. Серед людей, які вживають канабіс у рекреаційних цілях, різке припинення його застосування може призводити до легкого абстинентного синдрому (порушення сну, депресія, дратівливість), який зазвичай досягає піку приблизно через два дні після останньої дози. Тому пацієнтам, які вживали продукти ТНС тривалий період, рекомендовано повільно скорочувати їх використання: інгаляційну марихуану можна замінити продуктами для перорального прийому, щоб полегшити титрування дози під час відміни.

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія є надважливим компонентом будь-якого лікувального процесу й складають основу проведення оперативних втручань для десятка суміжних спеціальностей. Використання сучасних технологічних досягнень дозволить зменшити обсяг оперативних втручань, тривалість перебування пацієнта у стаціонарі, скоротити перебіг реабілітаційного процесу, а також суттєво знизити операційні ризики та побічні ефекти медикаментозних препаратів шляхом оптимізації та індивідуалізації лікувального процесу.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.