16 квітня, 2025

Тяжкий сепсис і септичний шок: основні складові анестезіологічного забезпечення

Автори:

За матеріалами конференції

Сучасні клінічні дослідження допомогли зрозуміти більшість патологічних явищ, які виникають при сепсисі.
Із точки зору патофізіології тріада сепсису включає системну запальну реакцію на інфекцію (бактеріальну, вірусну, мікотичну), дистрибутивну гіповолемію, порушення коагуляції та фібринолізу. Сепсис є тяжким клінічним станом, при якому у 30% госпіталізованих пацієнтів спостерігають синдром поліорганних дисфункцій – тяжкий сепсис із летальністю 20%, яка при розвитку септичного шоку сягає 60-80%. З огляду на високий рівень летальності, згідно з рекомендаціями «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021», рання діагностика та ранній початок інтенсивної терапії сепсису та септичного шоку є надзвичайно актуальними. Незважаючи на стандартизацію надання медичної допомоги пацієнтам, які перебувають у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), лікування сепсису має враховувати наявність у них супутніх захворювань. У рамках науково-практичної конференції «Другі новорічні хірургічні читання: мультимодальний підхід у лікуванні коморбідних пацієнтів», яка відбулася наприкінці 2024 року, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олексій Миколайович Нестеренко представив доповідь «Тяжкий сепсис і септичний шок у коморбідних пацієнтів: особливості діагностики та інтенсивної терапії».

Ключові слова: сепсис, септичний шок, мультимодальна анестезія, декскетопрофен, Дексалгін^®.

Поширені коморбідні захворювання в пацієнтів із сепсисом

Сепсис входить до десяти найбільш затратних нозологій у сфері надання медичних послуг та є однією з основних причин смерті в багатьох розвинених країнах. Клінічна картина тяжкого сепсису (друга стадія патології, для якої характерні прояви поліорганної недостатності) і септичного шоку (третя стадія сепсису з проявами дистрибутивної артеріальної гіпотонії), особливо в коморбідних пацієнтів, потребує персоніфікованого підходу до діагностики та індивідуалізованого плану лікування. Коморбідність – це наявність в одного пацієнта двох або більше соматичних чи психічних захворювань, які пов’язані між собою патогенетичними механізмами розвитку або збігаються у часі. У даному випадку крім основного захворювання спостерігають додаткову клінічну картину супутніх станів, які не властиві провідній патології. Коморбідність має суттєвий вплив на якість і тривалість життя пацієнта.

Цукровий діабет (ЦД) є поширеною коморбідною патологією. Неферментативне глікозилювання білків є ключовим механізмом ушкодження тканин при ЦД, причому кількість модифікацій білків пропорційна концентрації глюкози. Із підвищенням рівня глюкози також зростає кількість модифікованих імуноглобулінів. Зворотний зв’язок спостерігається при зниженні глюкози крові. Сепсис на фоні ЦД – це метаболічна імуносупресія, у тому числі внаслідок глікозилювання білків. Системний червоний вовчак – захворювання сполучної тканини групи колагенозів, причиною яких є пошкодження власними антитілами (імуноглобулінами) ДНК клітин. Наявність у пацієнта системного захворювання суттєво впливає на перебіг і лікування сепсису.

Клінічні синдроми та основні складові терапії сепсису

Сепсис є патологічним процесом, в основі якого лежить реакція організму у вигляді генералізованого (системного) запалення у відповідь на інфекцію різної природи (бактеріальна, вірусна, мікотична). У 1991 році учасниками спільної конференції Американської колегії торакальних хірургів і Товариства медицини критичних станів було сформульовано термінологію патофізіологічних порушень, які раніше визначили як септицемію, септичний синдром, септичний шок та органну недостатність. Оновлена термінологія знайшла широке застосування в усіх клініках світу і полегшила порівняння результатів лікування у різних медичних установах. Зокрема, були виокремлені наступні стани, характерні для сепсису:

синдром системної запальної відповіді (ССЗВ);
сепсис – ССЗВ, зумовлений інфекційним агентом;
септичний шок – сепсис, який характеризується артеріальною гіпотензією;
тяжкий сепсис – сепсис із дисфункцією органів, гіпотензією або гіпоперфузійними порушеннями;
синдром поліорганної недостатності.

Стартова інтенсивна терапія сепсису/септичного шоку передбачає невідкладний початок інфузійної терапії. Згідно з міжнародною настановою (Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock; 2021), протягом перших 3 год рекомендовано розпочати лікування гіпоперфузії, що викликана сепсисом, шляхом інфузії кристалоїдів у дозуванні 30 мл/кг маси тіла. Після стартової інфузії необхідно визначити подальший об’єм рідини на основі гемодинамічного статусу пацієнта (Evans L. et al., 2021).

У випадку сепсису, який пов’язаний із коронавірусною хворобою, необхідно дотримуватися рестриктивного режиму інфузій. Експерти рекомендують проведення інфузійної терапії доти, доки буде потреба в покращенні гемодинаміки. Агресивна/ліберальна інфузійна терапія призводить до гіпергідратації з розвитком полікомпартмент-синдрому. Це проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску та тиску у середостінні, перикарді, черевній порожнині й порожнині малого таза.

Кристалоїди показані як інфузійний розчин вибору на стартовому етапі терапії з метою заміщення об’єму внутрішньосудинної рідини у пацієнтів із сепсисом/септичним шоком (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Також допускається призначення збалансованих кристалоїдів або фізіологічного розчину (слабка рекомендація, низька якість доказів). Збалансовані кристалоїди (інфузійні розчини, максимально наближені до складу плазми крові) мають відповідати наступним критеріям: бути ізотонічними, ізоонкотичними, ізоіонними та містити носії резервної лужності. Вони містять такі компоненти, як ацетат та малат (яблучна кислота). Ацетат – це інфузійний антигіпоксант, антиоксидант, оскільки є енергетичним субстратом циклу трикарбонових кислот (циклу Кребса). Малат – субстрат орнітинового циклу сечовини, який безпосередньо бере участь у зв’язуванні аміаку в м’язовій тканині, що значно посилює детоксикаційну функцію печінки. Ацетат і малат перетворюються на бікарбонат, що створює основу для формування резерву лужності.

На додаток до кристалоїдів експерти пропонують використовувати альбумін на початковому етапі інфузійної інтенсивної терапії та для заміщення об’єму внутрішньосудинної рідини в пацієнтів із сепсисом/септичним шоком (Evans L. et al., 2021). Альбумін також призначають у випадку, коли пацієнти мають потребу в інфузії значної кількості кристалоїдів.

Вазопресорна підтримка та антибіотикотерапія в пацієнтів із сепсисом

У випадку розвитку септичного шоку вазопресорним препаратом вибору є норадреналін. Вазопресори є наріжним каменем лікування дистрибутивного шоку у ВРІТ, оскільки підтримують функціонування організму шляхом забезпечення фільтраційного артеріального тиску. Проте вазопресори з α-адренергічною активністю, такі як норадреналін, несуть загрозу розвитку ішемії кінцівок та некрозу пальців. Препарати даної групи слід використовувати у виключних випадках та докладати зусиль, щоб якнайшвидше припинити їх застосування. Їх слід негайно відміняти у разі зміни кольору кінцівок, щоб запобігти розвитку критичної ішемії. Використання вазопресорів є науково обґрунтованим, однак, як й інші препарати для невідкладної терапії, вони пов’язані з певними ризиками (Jesani S. et al., 2021).

У випадку розвитку сепсису необхідно якомога швидше розпочати емпіричну антибіотикотерапію. Показане призначення внутрішньовенних антитимікробних препаратів протягом першої години після встановлення діагнозу. У дорослих пацієнтів з ознаками сепсису/септичного шоку необхідно провести негайне виявлення та ліквідацію осередка інфекції, зокрема видалення внутрішньосудинних катетерів як можливого джерела бактеріального ураження. Відповідно до протоколу ведення пацієнтів із сепсисом, потрібен щоденний розгляд питання щодо деескалації протимікробної терапії у дорослих як із ознаками сепсису, так й із септичним шоком. Дорослим зі стартовим діагнозом «сепсис/септичний шок» за умови адекватного контролю осередка інфекції краще призначати короткий курс антимікробної терапії. У дорослих пацієнтів із вірогідним або встановленим септичним шоком рекомендовано проведення невідкладної антибактеріальної терапії (бажано протягом 1 год) (Evans L. et al., 2021).

В Україні призначення антибактеріальних засобів регулює стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» (2022). Додатковим регуляторним документом є «Інструкція з впровадження адміністрування антимікробних препаратів у закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах» (далі – Інструкція) (наказ МОЗ України від 03.08.2022 р. № 1614). В Інструкції автори звертають увагу на певні особливості режимів періопераційної протимікробної профілактики та антибактеріальної терапії гнійно-септичних ускладнень і наполягають на проведенні мікробіологічного моніторингу госпітальної мікрофлори, особливо в пацієнтів відділень хірургічного профілю, в умовах глобальної кризи антибіотикорезистентності. Принципово важливим є раціональний вибір режиму введення антибактеріальних препаратів для лікування гнійно-септичних ускладнень з урахуванням особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки антибіотиків. Зокрема, кращі показники ефективності має введення антибіотиків 1 раз на добу (аміноглікозиди, фторхінолони).

У дослідженнях було показано доцільність саме однократного введення антибіотиків проти трикратного режиму дозування (Nicolau D.P. et al., 1995). Фторхінолони, зокрема левофлоксацин, слід уводити внутрішньовенно один раз на добу в дозі 750 мг, що забезпечить високу пікову концентрацію антибіотика з вищим бактерицидним ефектом. Це пов’язано з тим, що бактерицидна активність залежить від співвідношення максимальної концентрації препарату до мінімальної інгібуючої концентрації. Однократний режим призначення левофлоксацину в дозі 750 мг перевищив ефективність двократного введення даного препарату в дозі 500 мг (Кулабухов В.В., 2011).

Слід враховувати, що відповідно до наказу МОЗ України від 23.08.2024 р. № 1513, левофлоксацин і цефтріаксон відносять до категорії препаратів групи резерву. Для їх призначення необхідне погодження на консиліумі лікарів та дозвіл завідувача відділення інфекційного контролю. Це може ускладнити своєчасне призначення антибіотиків та відтерміновує початок протимікробного лікування. Рутинне призначення антибіотиків групи резерву суперечить раціональному підходу до їх використання. На відміну від левофлоксацину моксифлоксацин не входить до групи резерву. Моксифлоксацин, фторхінолон 4-го покоління, має широкий спектр дії, який покриває майже увесь спектр клінічно значущих мікроорганізмів: грампозитивних, грамнегативних, внутрішньоклітинних бактерій та анаеробів. Саме це робить моксифлоксацин препаратом вибору для стартової емпіричної антибіотикотерапії. Моксифлоксацин відноситься до групи В (під наглядом лікаря; стандартні стаціонарні призначення) і не потребує додаткового обґрунтування призначення. Моксифлоксацин є повноцінною заміною левофлоксацину, має широку антианаеробну активність і виключає необхідність його комбінування з іншими антианаеробними засобами (метронідазол/орнідазол).

У схемах антибіотикотерапії також рекомендована продовжена інфузія антибіотиків (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами). У дорослих пацієнтів із сепсисом/септичним шоком експерти пропонують застосувати подовжену інфузію β-лактамів для підтримки інгібуючої концентрації лікарських засобів замість звичайної болюсної терапії. У випадку β-лактамних антибіотиків важливішим за все є час, протягом якого концентрація препарату буде перевищувати мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК), чого можна досягнути шляхом збільшення часу введення препарату (пролонговані, протягом декількох годин, в/в введення). Причому максимальний бактерицидний ефект настає, коли концентрація антибіотика перевищує МІК протягом 40% інтервалу часу між уведеннями (Кулабухов В.В., 2011).

У випадку присутності мікроорганізмів із множинною антибактеріальною резистентністю експерти пропонують призначати два антибактеріальні препарати грамнегативного спектра дії для емпіричного лікування порівняно з одним засобом (слабка рекомендація) (Evans L. et al., 2021).

Анестезіологічне забезпечення пацієнтів із сепсисом

Часто пацієнти із сепсисом/септичним шоком потребують термінового хірургічного втручання з метою контролю та ліквідації осередка інфекції. Таким хворим проводять певну передопераційну підготовку, зосереджену на виявленні та корекції дисфункції органів. У пацієнтів із дистрибутивною гіповолемією може спостерігатися тяжка артеріальна гіпотензія при застосуванні будь-яких препаратів для анестезії через пригнічення компенсаторної симпатичної стимуляції (Carsetti A. et al., 2023). Y.A. Zausig et al. (2009) дослідили прямі ефекти впливу на серце препаратів для індукційної анестезії на ізольованій септичній моделі щурів і показали, що серцева дисфункція була найвищою у випадку застосування пропофолу (50%), мідазоламу (38%), етомідату (17%) та кетаміну (6%). Титрування доз препаратів для індукційної анестезії є обов’язковим для визначення найнижчої ефективної дози та обмеження несприятливих гемодинамічних ефектів. Тому кетамін і етомідат є препаратами вибору з огляду на їхній обмежений негативний гемодинамічний ефект порівняно з іншими анестетиками.

Пріоритетною анестезіологічною опцією у пацієнтів, яким показане ургентне хірургічне втручання з приводу усунення осередка інфекції з урахуванням дистрибутивної волемії, є застосування мультимодальної анестезії (ММА). Перший етап ММА передбачає внутрішньовенне введення μ-холінолітиків і блокаторів протонної помпи. ММА, як багатокомпонентна складова анестезіологічного забезпечення, включає використання наступних препаратів:

кетамін;
парацетамол 1000 мг (внутрішньовенно);
декскетопрофен (група нестероїдних протизапальних препаратів [НПЗП]).

У рамках анестезіологічного менеджменту сепсису передопераційне застосування неопіоїдних анальгетиків, НПЗП із периферичною та центральною дією, зокрема декскетопрофену, дозволяє досягти наступних цілей:

знизити інтенсивність ноцицептивної імпульсації;
зменшити наслідки операційної травми;
послабити післяопераційний больовий синдром.

Здатність декскетопрофену селективно блокувати NMDA-рецептори, які беруть участь у модуляції больового імпульсу, та інгібувати синтез кінуренової кислоти, антагоніста NMDA, дозволяє використовувати цю діючу речовину для проведення преаналгезії. Також декскетопрофен можна вважати повноцінною складовою ММА: з цією метою його необхідно вводити внутрішньовенно як компонент премедикації за 30-40 хв або внутрішньом’язово за 40-60 хв до операції у стандартному дозуванні 50 мг.

На вітчизняному ринку декскетопрофен доступний у складі препарату Дексалгін^® (виробник «Менаріні Мануфактурінг Логістікс енд Сервісес С.р.Л.») для парентерального введення, який забезпечує потужний знеболювальний ефект. Завдяки високій ліпофільності декскетопрофен проникає через гематоенцефалічний бар’єр і реалізує можливість впливати на больовий синдром на рівні центральної нервової системи, зокрема задніх стовпів спинного мозку. Хемореактомний аналіз дії декскетопрофену вказав на можливі вазодилататорні, антиагрегантні, протидіабетичні та протипухлинні властивості препарату (Tuan J. et al., 2023). Реалізація даних ефектів зумовлена хімічною структурою препарату, зокрема наявністю правообертального ізомеру декскетопрофену. Дексалгін^® у складі ММА дозволяє досягнути позитивних результатів хірургічної санації осередка інфекції у пацієнтів із сепсисом за допомогою якісного й тривалого контролю больового синдрому та пов’язаних із ним наслідків, таких як порушення процесів загоєння та зниження якості життя.

Отже, пацієнти із сепсисом/септичним шоком потребують постійного мікробіологічного моніторингу, який дозволяє виявити домінуючу нозокоміальну мікрофлору та її чутливість до протимікробних препаратів. У разі неможливості усунення осередка інфекції рекомендовано проведення хірургічного втручання. ММА є важливою частиною анестезіологічного забезпечення пацієнтів із сепсисом. Включення декскетопрофену до складу ММА дозволяє зменшити наслідки операційної травми та досягти ефективного контролю больового синдрому.

Підготувала Катерина Пашинська

ⓘ