16 квітня, 2025
Вогнепальні ушкодження ободової кишки: від поля бою до високоспеціалізованої хірургічної допомоги
У структурі бойової травми вогнепальні ураження живота, які супроводжуються ушкодженням ободової кишки, мають високий ризик розвитку ускладнень та потребують ретельної хірургічної підготовки медичних бригад на полі бою. Результати лікування поранень живота безпосередньо залежать від організації медичної евакуації та термінів початку хірургічної допомоги. У рамках науково-практичного майстер класу «Вогнепальні поранення живота, таза, прямої кишки та періанальної зони, їх ускладнення і наслідки. Сторонні тіла прямої кишки. Больовий синдром при аноректальній патології», який відбувся в онлайн-режимі наприкінці 2024 року, головний хірург Збройних сил України командування Медичних сил ЗСУ, полковник медичної служби, кандидат медичних наук Костянтин Віталійович Гуменюк представив доповідь «Вогнепальні ушкодження ободової кишки: від поля бою до високоспеціалізованої хірургічної допомоги».
Ключові слова: поранення черевної порожнини, ушкодження ободової кишки, вогнепальні рани.
Особливості вогнепальних травм живота
Ушкодження ободової кишки в загальній структурі проникаючих поранень живота становлять 15-23,2% (Saghafinia M. et al., 2018). Аналіз поранень під час проведення АТО-ООС показав, що ушкодження ободової кишки зустрічаються у 19-21% поранених (Заруцький Я.Л., 2018). Спікер зазначив, що на сьогодні цей показник перевищує 30%.
Анатомічно найбільш часто травмуються висхідна та попереково-ободова кишки (Gheong J.K. et al., 2017), а показники летальності за цих поранень варіюють у межах 12-31% (Jinescu G. et al., 2014). При аналітичному дослідженні даних щодо зіставлення загальної смертності в пацієнтів із вогнепальною бойовою проникаючою травмою живота та вогнепальними ушкодженнями ободової кишки у військових конфліктах ХХ-ХХІ ст. було показано, що смертність при ушкодженні ободової кишки значно перевищує відповідні показники при пораненні в живіт. Тільки у двох збройних конфліктах (війна в Північній Ірландії і Друга Світова війна) смертність від поранень у живіт була вищою. Ці показники відображають актуальність теми ушкодження ободової кишки як частої причини смерті.
Слід зазначити, що ізольовані поранення черевної порожнини зустрічаються вкрай рідко. В умовах воєнних дій, які тривають сьогодні на території України, велика кількість поранених надходять до закладів охорони здоров’я із множинними, комбінованими та поєднаними пораненнями як черевної, так і грудної порожнини, травматичними ампутаціями кінцівок, тяжким геморагічним шоком, великими дефектами тканин, що є безумовною ознакою використання сучасних видів озброєння.
Вогнепальні ушкодження ободової кишки характеризуються особливою складністю патологічного процесу. Ці травми призводять до високої летальності, калового перитоніту, мультипатогенної контамінації рани і всіх наслідків, які обтяжують перебіг захворювання. До основних причин смерті в пацієнтів з ураженням ободової кишки відносять перитоніт, сепсис та поліорганну недостатність.
Первинний етап надання допомоги пораненим
Одним із ключових завдань медичної допомоги пацієнтам з ушкодженням ободової кишки є зниження летальності. Для цього варто провести аналіз ведення пацієнта від поля бою до етапу надання високоспеціалізованої хірургічної допомоги.
Поле бою, як перший етап контакту медика з пораненим, є надзвичайно складним місцем для реалізації невідкладної медичної допомоги. З причини технічних складнощів медичної евакуації принцип «золотої години», який є критично важливим для збереження життя і здоров’я пацієнта, не завжди може бути дотриманий при організації допомоги, що безпосередньо призводить до погіршення перебігу захворювання.
Згідно з міжнародними нормами, з поля бою пацієнта необхідно швидко евакуювати до передової хірургічної групи або військового мобільного госпіталю, що дає можливість протягом першої години розпочати діагностичні та лікувальні заходи з порятунку пораненого. Утім сьогодні на багатьох ділянках фронту проводити медичну евакуацію поранених надзвичайно важко. При цьому якісна діагностика вогнепальних поранень ободової кишки на полі бою технічно та практично неможлива. Як правило, при вогнепальному пораненні черевної порожнини бойовий медик може діагностувати лише наявність ознак ураження певних анатомічних частин без детального обстеження. У випадку ободової кишки виявити на первинному етапі специфічні симптоми її вогнепального ураження практично неможливо.
Основними завданнями медичної допомоги таким пацієнтам на полі бою є:
- локалізація поранення;
- зупинення кровотечі;
- евакуація пораненого.
Певні наслідки вогнепальних поранень спричиняють життєзагрозливі для пацієнта стани, які потребують першочергового вирішення медиком. Це призводить до того, що процеси, які потребують детального обстеження та діагностики, відбуваються на наступних етапах медичної евакуації.
Найпоширенішим та найнебезпечнішим наслідком пораненням, який впливає на загальну оцінку стану пацієнта, є кровотеча. При ушкодженнях черевної порожнини цілісність великих судин, таких як черевний відділ аорти, нижня порожниста вена та гілки, що кровопостачають ободову кишку (верхня й нижня мезентеріальні судини), може бути порушена, що зумовлює надзвичайно високу летальність у перші години у разі неможливості вчасного проведення евакуації. Дана невідкладна ситуація при пораненнях живота є першочерговим завданням, що відстрочує виконання другорядних діагностичних і лікувальних заходів.
Доповідач зазначив, що при отриманні вогнепальних ушкоджень черевної порожнини велике значення має анатомо-топографічна характеристика пораненого, оскільки особливості тілобудови визначають захищеність бронежилетом тих чи інших анатомічних ділянок.
Вторинний етап надання допомоги пораненим
Наступним етапом надання медичної допомоги пораненим є стабілізаційний пункт бригади/медичної роти. На даному етапі доступна спеціалізована лікарська допомога, коли хірург може оцінити і встановити наявність вогнепального ушкодження черевної порожнини.
Пацієнти з ознаками евентрації або калового вмісту в рані мають безпосередні прояви вогнепального поранення ободової кишки. Клінічна картина при ушкодженнях живота може не мати типових проявів перитоніту. На цьому етапі варто пам’ятати про «сумнівне благополуччя», коли пацієнт не відзначає типовий виражений больовий синдром і не має скарг, характерних для такого ушкодження, а також коли відсутні клінічні прояви при об’єктивному огляді. На етапі стабілізаційного пункту є можливість провести певний набір лабораторних та інструментальних досліджень, зокрема рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини та FAST-протоколу (Focused Assessment with Sonography in Trauma – фокусована сонографічна оцінка при травмі). На сьогодні майже всі стабілізаційні пункти мають можливість проведення FAST-протоколу з метою виявлення вільної рідини, що може свідчити про розвиток кровотечі або ушкодження порожнистих органів.
Третинний і четвертинний етапи надання допомоги пораненим
На наступному етапі пацієнта доправляють до передової хірургічної групи/відділення, де хірург проводить ретельний огляд ділянки поранення та оцінку його локалізації. Крім рентгенологічного обстеження та FAST-протоколу на цьому етапі є можливість проведення детальної оцінки стану пораненого. Під час діагностично-лікувальної лапаротомії застосовується принцип «damage control surgery» («хірургія контролю ушкоджень»).
У подальшому пацієнта переводять на наступний етап евакуації. На вищому рівні надання медичної допомоги йому проводяться реконструктивно-відновлювальні оперативні втручання на ободовій кишці.
Рентгенологічне обстеження є ключовим на первинних етапах надання медичної допомоги пораненим з ушкодженням черевної порожнини: в одних випадках воно дозволяє візуалізувати цільні сторонні тіла, притаманні кульовому пораненню, в інших – виявити множинні металеві елементи, що свідчить про фрагментацію кулі. Так, кулі з експансивними властивостями при потраплянні у черевну порожнину піддаються фрагментації, утворюючи множинні сторонні елементи, які несуть додаткову загрозу і призводять до руйнування та ушкодження суміжних анатомічних структур.
Ускладнення вогнепальних поранень черевної порожнини
У клінічній практиці виділяють певні особливості розвитку патологічного процесу при ушкодженні черевної порожнини. Для другого рівня надання медичної допомоги пораненим, який представлений військовими мобільними госпіталями, характерним є надходження пацієнтів із недіагностованими ушкодженнями суміжних анатомічних ділянок. До найпоширеніших таких ушкоджень відносять заочеревинні флегмони та екстраабдомінальні ураження. Останні найчастіше включають поєднані торако-абдомінальні поранення. У цьому випадку ушкоджуючі елементи проходять крізь діафрагму і спричиняють ураження ободової кишки без явного ушкодження черевної порожнини. Також ушкоджуючі елементи можуть потрапляти у черевну порожнину через рановий канал нижніх кінцівок і сідниць. На це слід звертати увагу при огляді й обстеженні пацієнта, щоб не допустити недіагностованих уражень черевної порожнини. Варто пам’ятати й про відділи ободової кишки, які мають мезоперитонеальне розташування: при їх ушкодженні спостерігається нечітка клінічна картина травми черевної порожнини, що часто призводить до розвитку ускладнень та заочеревинних флегмон і, як наслідок, до підвищення летальності.
Підходи до лікування вогнепальних поранень живота
Запобігти ускладненням і знизити летальність у пацієнтів із пораненням черевної порожнини дозволяють рання сучасна діагностика та прогресивні методи лікування. Одним із пріоритетних напрямків є ендовідеохірургія, яка використовується в багатьох клінічних центрах як найбільш ефективний інструмент ведення пацієнтів із вогнепальними травмами. Цей метод успішно впроваджується у провідних медичних госпіталях і мобільних групах, що наближає високоспеціалізовану медичну допомогу безпосередньо до поля бою і пришвидшує надання хірургічної допомоги.
Крім того, для діагностування ушкоджень ободової кишки використовується інтраопераційна фіброколоноскопія. Аналіз використання даного методу діагностики за участю 189 пацієнтів показав, що у 91 (48%) випадку були виявлені ушкодження ободової кишки. При незначних ушкодженнях різних відділів ободової кишки показано проведення ендоскопічного кліпування. Вогнепальне ушкодження кишечника в таких випадках має бути ізольованим і складати <1 см.
У клінічній практиці візуалізацію різних ступенів ушкодження ободової кишки проводять відповідно до класифікації Американської асоціації хірургічної травми (AAST). Використання методів відеохірургічного дослідження показано при І-ІІ ступенях ушкодження, які включають дотичні, сліпі, наскрізні поранення ободової кишки мезоперитонеально розташованої частини. Натомість проведення хірургічного втручання у вигляді лапаротомії проводиться при ІІІ-V ступенях ушкодження товстого кишечника. Ендовідеохірургічні методи обстеження пацієнта поділяються на діагностичні та лікувальні. Так, візуалізація повітря під великим чепцем за допомогою відеохірургічного втручання дозволяє запідозрити ушкодження ободової кишки.
Під час виконання лапароскопії широко використовуються різні види магнітів, що дозволяє ефективно виявляти сторонні тіла. У військових конфліктах може застосовуватися зброя з флешетами, які додатково травмують навколишні тканини, але можуть бути оперативно виявлені та видалені під час лапароскопії й лапаротомії. Пошук і видалення сторонніх тіл за допомогою магнітів відбувається дуже оперативно, що скорочує тривалість хірургічного втручання. Дотичні вогнепальні ушкодження ободової кишки можуть бути ушиті лапароскопічно за допомогою інтракорпорального шва. У таких поранених також лапароскопічно проводять формування колостом, що має кращі клінічні та косметичні результати, ніж при відкритому хірургічному втручанні, оскільки наявність стоми суттєво знижує якість життя.
Використання ендовідеохірургічних діагностичних досліджень та оперативних втручань підвищує якість надання медичної допомоги при пораненнях черевної порожнини. Ендовідеохірургічні методи дозволяють провести мобілізацію висхідного відділу ободової кишки, який має мезоперитонеальне розташування. Це дає змогу візуалізувати рановий канал і характер ушкодження кишечника. При наскрізному вогнепальному ушкодженні ободової кишки та за відсутності ознак калової контамінації або гемоперитонеуму можливе проведення крайової степлерної резекції вхідного й вихідного відділів вогнепального ушкодження кишечника.
На вищих (ІІІ-ІV) рівнях надання медичної допомоги, до яких відносять військово-медичні клінічні центри, проводиться діагностика та лікування ускладнень сучасної бойової травми ободової кишки, які включають:
- перитоніт;
- неспроможність анастомозів;
- ерозивні кровотечі;
- травматична хвороба;
- антибіотикорезистентність;
- поліорганна недостатність;
- сепсис.
Крім зазначених станів у пацієнтів можуть розвиватися абсцедуючі пневмонії, емпієма плеври, множинні абсцеси черевної порожнини. Впровадження сучасних малоінвазивних оперативних втручань, зокрема використання інтраопераційної фіброколоноскопії, діагностичної та лікувальної лапароскопії, сприяє зменшенню показника летальності при пораненнях черевної порожнини з 26 до 19,4%.
Вогнепальні ушкодження ободової кишки – це тяжкі поранення, які потребують своєчасної діагностики та виваженої хірургічної тактики на всіх рівнях надання допомоги починаючи від поля бою. На другому етапі надання медичної допомоги (військові мобільні госпіталі) використання ендовідеохірургії має чіткі показання та протипоказання. Порівняно з відкритими лапаротомними методами мініінвазивні втручання демонструють менш тривале перебування пацієнтів у стаціонарі та покращення якості життя. Професійно підготовлена медична команда і відповідне обладнання є ключовими факторами, які визначають результати лікування у пацієнтів із вогнепальними пораненнями.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.
