25 лютого, 2021
Актуальні питання нутритивної підтримки хворих на COVID-19
Пропонуємо до уваги читачів огляд доповіді президента Асоціації анестезіологів України, професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктора медичних наук Сергія Олександровича Дуброва, присвяченої нутритивній підтримці пацієнтів із COVID‑19.
Незважаючи на наявність добре відпрацьованого та чіткого протоколу, що регламентує принципи лікування пацієнтів із COVID‑19, досі маємо велику кількість запитань щодо нутритивного забезпечення таких хворих (особливо тих, які переведені до відділення інтенсивної терапії та перебувають у тяжких і критичних станах). Саме тому у своєму виступі професор С.О. Дубров відповів на найактуальніші з цих запитань.
? Чи відрізняються цільові рівні енергії білка у хворих на COVID‑19 від аналогічних показників у інших пацієнтів в ургентних станах?
Практично не відрізняються. Рекомендації щодо нутритивного забезпечення пацієнтів із тяжким і критичним перебігом COVID‑19 (як стосовно потреб білка, так і щодо потреб глюкози та ліпідів) майже цілком корелюють із рекомендаціями, ухваленими Європейською спілкою ентерального та парентерального харчування (ESPEN); відповідають їм і рекомендації Американської спілки ентерального та парентерального харчування (ASPEN).
? На які настанови та клінічні протоколи слід орієнтуватися фахівцям охорони здоров’я при призначенні парентерального харчування пацієнтам із COVID‑19?
Насамперед під час обрання типу нутритивного забезпечення хворих на COVID‑19 слід пам’ятати про те, що за можливості харчуватися самостійно пацієнт має отримувати природніше ентеральне харчування. За недостатності такої підтримки призначається назогастральне харчування (в рідких випадках доцільним також є встановлення гастростоми). Неможливість забезпечити нутритивні потреби пацієнту шляхом ентерального харчування – показання до призначення комбінованого (ентерального та парентерального) харчування. Відповідно до рекомендацій ASPEN, за такого типу нутритивної підтримки більше уваги доцільно приділяти парентеральному харчуванню (особливо при веденні пацієнтів із COVID‑19); це пояснюється тим, що воно дає змогу максимально зменшити ризик інфікування медичного персоналу.
? Яка кількість пацієнтів із COVID‑19, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії, потребує проведення саме парентерального харчування?
Це залежить від тяжкості стану та можливості ентерального харчування. Варто мати на увазі, що в Україні існують певні відділення інтенсивної терапії, де значна кількість пацієнтів перебуває не відповідно до реальних показань (тобто не в тяжкому та критичному станах). Очевидно, що такі пацієнти не потребують парентерального харчування. Проте, якщо пацієнт протягом 3-5 днів не може отримувати адекватного ентерального харчування, йому призначається комбіноване харчування. Важливо повністю визначити нутритивний статус хворого, а також забезпечити його нутритивні потреби (тобто мінімум 25 ккал/кг маси тіла) вже протягом першого тижня перебування у відділенні.
? Яким має бути алгоритм призначення харчування пацієнтам із COVID‑19?
Якщо шляхом ентерального харчування вдається забезпечити 80-90% енергетичних потреб хворого, питання призначення парентерального харчування не постає. Якщо протягом першого тижня перебування пацієнта у відділені не вдається досягти такого рівня, слід застосовувати комбіноване харчування.
? В яких випадках і в яких об’ємах слід призначати парентеральне харчування пацієнтам, які отримують штучну вентиляцію легень?
Переважна більшість пацієнтів відділень інтенсивної терапії, хворих на COVID‑19, отримують неінвазивну штучну вентиляцію легень, навіть якщо вони перебувають у тяжкому та критичному станах. Усі ці хворі (за можливості) мають отримувати ентеральне чи комбіноване харчування, тобто лише необхідність проведення інвазивної штучної вентиляції легень є очевидним показанням для призначення парентерального харчування.
? Розчини для парентерального харчування внесені до номенклатури препаратів для лікування COVID‑19, але вони відсутні в Національному переліку лікарських препаратів Міністерства охорони здоров’я України. Як лікарні можуть наразі закуповувати розчини для парентерального харчування коштом державного бюджету?
Національний перелік лікарських препаратів і Постанови Кабінету Міністрів України № 224, 225 від 20.03.2020 р. є різними документами; їх не слід ототожнювати. Крім того, протягом уже майже року лікувальні заклади можуть закуповувати суміші для ентерального харчування, оскільки за ініціативи Асоціації анестезіологів України, котра звернулася до міністра економіки, було змінено коди для закупівлі сумішей; сьогодні їх можна купувати абсолютно законно. Варто мати на увазі, що Протоколи ведення пацієнтів із COVID‑19 включають обов’язкове забезпечення харчуванням (у т. ч. медичним) хворих. Постановами Кабінету Міністрів України № 224, 225 надано дозвіл на спрощені процедури (без оголошення тендера) придбання лікарських засобів, послуг та обладнання в контексті надання допомоги таким пацієнтам. Окрім того, нещодавно Постановою Кабінету Міністрів України від 28.10.2020 р. № 1033 внесено зміни до переліків, затверджених Постановами Кабінету Міністрів України № 224, 225, які дозволяють лікувальним закладам закуповувати за спрощеною процедурою як препарати для ентерального харчування, так і розчини для парентерального харчування.
? Сергію Олександровичу, ви наголошуєте на тому, щоби за можливості мінімізувати обсяг парентеральної інфузії для пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19. Яка саме тактика є правильною в разі застосування парентерального харчування?
Насправді це ті самі рекомендації, що надають Всесвітня організація охорони здоров’я та Центри з контролю та профілактики захворювань США. Дійсно, в пацієнтів із коронавірусною інфекцією (особливо тих, які мають двобічну полісегментарну пневмонію) інфузійна (зокрема й т. зв. дезінтоксикаційна) терапія має бути максимально мінімізована. Перорально хворий має отримувати лише ті рідини, що необхідні для розведення фармакологічних препаратів.
? Є повідомлення про випадки утворення преципітатів у легеневих судинах і розвиток респіраторного дистрес-синдрому в пацієнтів, які отримували парентеральне харчування. Яку тактику має обрати лікар у таких ситуаціях при веденні пацієнтів із тяжким і критичним перебігом COVID‑19, коли легені й так уражені? Чи взагалі є виправданим застосування парентерального харчування в цих хворих?
Звичайно, воно є виправданим. По-перше, не слід забувати про більшу інфекційну безпечність такої тактики для медичного персоналу, по-друге, при проведенні парентерального харчування варто пам’ятати: якщо дотримуватися інструкції та термінів тривалості інфузійної терапії, знижується ризик ускладнень від застосування ліпідних емульсій (найчастіше вони з’являються саме через порушення швидкості введення).
? Чи мають трикомпонентні препарати для парентерального харчування зі збільшеною концентрацією білка та низьким умістом глюкози переваги при застосуванні в пацієнтів із COVID‑19?
Мають, адже вони містять велику кількість білка. За даними різних світових досліджень, трикомпонентні препарати є переважнішими для більшості пацієнтів (≈80%). В Україні, на жаль, наразі немає змоги готувати для кожного конкретного пацієнта таке індивідуальне харчування, що містило би необхідну кількість амінокислот, глюкози та ліпідних емульсій. Саме тому в наших реаліях використання сумішей «три в одному» є найоптимальнішим і найефективнішим. Проте варто пам’ятати, що для пацієнтів, які перебувають у критичних станах, уміст білка в цих сумішах може виявитися недостатнім (у середньому ця потреба становить ≈1,3 г/кг маси тіла), тому таким хворим може знадобитися його додаткове введення.
? Поширена думка, що ліпідні емульсії взагалі протипоказані при пневмонії. Прокоментуйте, будь ласка.
Неправильно заявляти категорично, що це так. Слід шукати золоту середину між тяжким і критичним перебігом захворювання й неможливістю ентерального харчування. У цьому випадку шкідливішою для пацієнта, звісно, буде відсутність харчування. Також необхідно пам’ятати про важливість дотримання інструкції та правильного проведення інфузійної терапії. Отже, враховуючи це, а також керуючись рекомендаціями ASPEN та ESPEN, призначення ліпідних емульсій пацієнтам із COVID‑19 варто вважати можливим.
? Чи мають переваги імунонейтральні ліпідні емульсії у пацієнтів із COVID‑19?
Незважаючи на те що світова медицина вже має значний досвід у лікуванні хворих на COVID‑19, сьогодні в імунологів залишається ще багато запитань щодо тактики впливу на імунну систему: комусь імунітет потрібно стимулювати, а комусь, навпаки, пригнічувати, тобто думки дослідників щодо цього різняться. Слід мати на увазі, що в публікаціях останніх років, зроблених авторитетними вченими, заперечується наявність переваг імуномоделювального харчування й рекомендовано застосовувати імунонейтральні суміші.
? Розчини для парентерального харчування слід з обережністю застосовувати в пацієнтів із порушенням згортання крові. Які ви маєте рекомендації щодо цього?
З огляду на високий ризик виникнення тромбозів у пацієнтів із COVID‑19 (насамперед венозних тромбоемболічних ускладнень), таким хворим, звичайно, показані суворий контроль показників згортання та фармакологічна профілактика тромбозів.
? Чи якось впливають на респіраторний статус вуглеводи, що призначаються в рекомендованих дозах?
Існують загальні правила для ведення пацієнтів із COVID‑19. Звісно, що при проведенні харчування цих хворих слід підраховувати кількість глюкози, котра вводиться за добу. Є стандартні рекомендації, котрих слід дотримуватися. Перевищення дозування розчинів глюкози може супроводжуватися погіршенням показників функції зовнішнього дихання. Саме тому важливе проведення моніторингу рівня глюкози крові (особливо у хворих на цукровий діабет і в пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19, а також у тих, хто отримує кортикостероїди). Звичайно, слід уживати заходів щодо запобігання перевищенню введення глюкози в добовому раціоні.
? Через який час після припинення ентерального харчування в пацієнта розвиваються катаболічні процеси в організмі та які шляхи подолання катаболізму?
Насамперед це залежить від стану пацієнта. У хворих, які перебувають у критичному стані, завжди відбувається гіперкатаболізм (тобто в організмі активуються функції нутритивного забезпечення). Саме тому дуже важливо протягом перших 5 днів забезпечити їм надходження енергії в добовому об’ємі 25-27 ккал/кг маси тіла, при цьому кількість уведеного білка має становити ≈1,3 г/кг маси тіла.
? Після проведення повного лікування знижується сатурація та підвищується температура тіла. Якою в цьому випадку має бути тактика лікаря?
Так, досить часто у своїй практиці лікарі стикаються з тим, що через 2-3 тиж після перенесеної COVID‑19 у пацієнтів спостерігається підвищення температури та/або зниження сатурації. Іноді може бути й так, що ці пацієнти після виписки зі стаціонару перебувають на доліковуванні вдома, де отримують кисневу суміш; протягом цього часу в них відбувається підвищення температури. У разі субфебрильної температури (37,2-37,4 °C) рекомендоване спостереження за хворим. За значнішого підвищення температури насамперед слід виключити можливе приєднання бактеріальної флори та за потреби вжити необхідних заходів. Варто пам’ятати, що захворювання на COVID‑19 можуть супроводжувати й інші патологічні стани, тому необхідно приділяти увагу їх виключенню чи підтвердженню. Що стосується респіраторної підтримки таких пацієнтів, то потрібно не забувати, що критичний рівень сатурації становить 92%; у разі подальшого її зниження необхідні госпіталізація, а також повноцінна оксигенотерапія.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (495), 2021 р.
