16 квітня, 2025

Інтенсивна терапія гострого панкреатиту з погляду лікаря-анестезіолога

За матеріалами конференції

Гострий панкреатит є однією з найпоширеніших причин гострого живота, яка потребує невідкладної госпіталізації. Найчастіше початкову медичну допомогу пацієнти з гострим панкреатитом отримують в умовах відділення інтенсивної терапії (ВІТ), де участь анестезіолога спрямована на компенсацію всіх патологічних змін, викликаних передчасною активацією ферментів і запальним процесом. Основні напрямки ведення пацієнтів із гострим панкреатитом у ВІТ у рамках майстер-класу «Хірургічне лікування пухлинних уражень гепато-панкреато-біліарної зони та ШКТ. Сучасний менеджмент пухлинних уражень органів черевної порожнини, менеджмент гострого та хронічного болю представив професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Ярослав Михайлович Підгірний у доповіді «Інтенсивна терапія гострого панкреатиту з погляду лікаря-анестезіолога».

Ключові слова: больовий синдром, панкреатит, гострий панкреатит, альбумін, Флексбумін.

Гострий панкреатит (ГП) супроводжується вираженим больовим синдромом і може ініціювати розвиток поліорганної дисфункції. Купірування болю є першочерговим компонентом терапії ГП, яка має певні особливості:

слід уникати нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП);
рекомендовані методики регіонарної анестезії;
показана глибока седація для зменшення проявів інтраабдомінальної гіпертензії.

НПЗП мають певні особливості побічної дії на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) і нирки, що варто враховувати при лікуванні ГП (Peter J.D. et al., 2017). Інтраабдомінальна гіпертензія призводить до зменшення життєвої ємності легень, порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ та створення сприятливих умов для бактеріальної транслокації у систему кровообігу, включаючи бактеріальні токсини. Спірним питанням ведення пацієнтів із ГП є проведення антибіотикотерапії. У більшості клінічних випадків профілактична антибіотикотерапія не знижує летальність, але може призводити до розвитку резистентності мікроорганізмів. Профілактичне призначення антимікотичних препаратів також не показане. Дана позиція не виключає регулярного проведення моніторингу щодо можливої контамінації бактеріальної інфекції. Необхідно контролювати показники С-реактивного протеїну та прокальцитоніну, зміни яких можуть бути маркерами приєднання бактеріальної інфекції. Застосування оксигенотерапії передбачає підтримання показника сатурації кисню на рівні >94%. У пацієнтів, у яких ГП супроводжується гострим респіраторним дистрес-синдромом, важливим є не лише дотримання рівня сатурації, а й швидкості подачі кисню. Тому в клінічній практиці можливе призначення високопотокової оксигенотерапії для контролю швидкості надходження кисню та збільшення життєвої ємкості легень. Вважається, що відстрочене оперативне втручання в пацієнтів із ГП має кращі прогнози лікування, зменшує летальність і показане у визначених клінічних станах.

Типи інфузійної терапії в умовах ВІТ

Важливим питанням ведення пацієнтів із гострим перебігом запалення паренхіми підшлункової залози є волемічний статус. На момент госпіталізації у пацієнтів із ГП можуть спостерігатися ознаки гіповолемії та дистрибутивного шоку. Інфузійна терапія в умовах стаціонарної допомоги зводиться до наступних цілей (Sьmpelmann R. et al., 2017):

підтримуюча (базова) терапія;
регідратація;
замісна терапія.

При визначенні об’ємів інфузійної терапії у пацієнтів із панкреатитом слід враховувати, що осмолярність тканин у зоні запалення є на 60-70 мосмоль вищою, ніж осмолярність плазми. Тому більшість рідини при проведенні інфузійної терапії буде методом дифузії мігрувати і збільшувати вогнище запалення. Це призведе до того, що перфузія органа зменшиться та ініціюватиме розвиток деструктивних змін. Цей факт безпосередньо впливає на вибір тактики призначення внутрішньовенного введення розчинів та їх об’ємів у пацієнтів із ГП. За фізіологічних умов при інфузії 1 л кристалоїдів через 30-40 хв у судинному руслі залишається 200-250 мл рідини, тобто більша її частина переходить в інтерстиціальний простір. У випадку ГП, для якого характерний синдром системної запальної відповіді, частка інфузійного розчину, що переходить із судинного русла в тканини, зростає, особливо в зоні запалення.

Виділяють дві ключові складові збалансованої інфузійної терапії:

Відновлення рідини. Цілі: компенсація екстрацелюлярних втрат через шкіру, нирки, кишечник; корекція недостатнього перорального надходження рідини, заповнення інтерстиціального простору і підтримання водно-електролітного балансу. Проводиться кристалоїдами, які мають наступні властивості: ізотонічність, плазмоадаптованість, наявність буферного компонента.
Об’ємне відновлення. Цілі: компенсація внутрішньосудинних втрат внаслідок відносної або абсолютної гіповолемії; корекція гіповолемії з метою підтримки показників водно-сольового обміну організму на належному рівні. Вимоги до колоїдів: достатній і надійний волемічний ефект, відсутність акумуляції в органах і тканинах, відсутність впливу на органні функції.

Незважаючи на велику кількість кристалоїдних розчинів, у випадку лікування панкреатиту слід використовувати лише ізоосмолярні препарати. Утримати рідину в судинному руслі допомагають інфузії колоїдів, серед яких найпоширенішим є альбумін, схвалений провідними міжнародними настановами та рекомендаціями. Введення колоїдів дозволяє запобігти переходу рідини із судинного русла в зону запалення.

У пацієнтів із ГП гіповолемія призводить до централізації кровообігу та погіршення перфузії периферичних органів і систем. Натомість гіперволемія небезпечна перевантаженням легень, особливо базальних відділів, і підвищенням інтраабдомінального тиску. Останнє може призводити до порушення перфузії кишечника, що підвищує ризики транслокації бактеріальної флори та виникнення нозокоміальної інфекції.

Рідинне та об’ємне відновлення

Встановлено, що при надходженні пацієнта із ГП до стаціонару початкову інфузійну терапію варто проводити кристалоїдними розчинами в дозі 10 мл/кг, після чого виконати оцінку гемодинаміки. Якщо гемодинаміка стабільна, слід продовжувати введення розчинів із розрахунку 1,5 мл/ кг/ год, що співвідноситься з мінімальними темпами сечовиділення. У разі нестабільності гемодинаміки подальші інфузії кристалоїдів у дозі 10 мл/кг мають супроводжуватися введенням норепінефрину (de-Madaria E. et al., 2022).

Розвиток системної запальної реакції, яка супроводжується синтезом вазоактивних речовин викликає генералізоване порушення мікроциркуляції, підвищену проникливість судинної стінки в парапанкреатичну клітковину та серозні порожнини. Інфекційні ускладнення у випадку ГП є наслідком переміщення кишкової флори. Інші причини можуть включати контамінацію внаслідок катетер-асоційованої інфекції. Необхідно підтримувати достатній рівень інфузії, оскільки гіповолемія призводить до поліорганної недостатності й характеризується наступними проявами (Wiedermann C.J., 2012):

дефіцит перфузії з гіпоксичною травмою ендотелію капілярів і, як результат,  гострий респіраторний дистрес-синдром;
печінкова дисфункція;
порушення спланхнотичної перфузії та розвиток абдомінального компартмент-синдрому;
розвиток гіпоксичної енцефалопатії;
зміни системної гемодинаміки (гіпотензія);
зміна ниркового кровотоку (гостре ураження нирок).

ГП є типовим гіперкатаболічним станом. Протягом доби пацієнт може втрачати 14-17 г азоту, що еквівалентно 90-100 г білка. На фоні втрати білка знижується маса тіла, яка компенсується інфузійною терапією (Weijs P.J.M. et al., 2019). Важливим є питання нутритивної підтримки, однак досі тривають суперечки щодо її проведення, зокрема:

ентеральне харчування: може бути неефективним в умовах порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ і розвитку зворотного закиду високопоживних сумішей нутрієнтів за допомогою назогастрального зонда;
відповідно до міжнародних положень, варто віддавати перевагу лікувальним сумішам;
внутрішньовенне харчування обмежене щодо призначення жирових емульсій, які є складовою парентерального харчування.

Серед колоїдних розчинів ані желатинові похідні, ані похідні крохмалю або декстрану не показані на етапі лікування ГП. Тому препаратом вибору є альбумін. Препарати розчинів альбуміну доступні з концентрацією діючої речовини 5%, 20% і 25%. Їх використання зумовлене здатністю утримувати рідину у внутрішньосудинному руслі, оскільки циркуляція альбуміну в судинах зберігається протягом 6-8 год, а відновна здатність щодо підвищення ОЦК має співвідношення 1:4 (внутрішньовенне введення 200 мл 20% розчину альбуміну забезпечує підтримку ОЦК на рівні 800 мл). Закриті контейнери альбуміну для проведення інфузійної терапії знижують ризик приєднання інфекції та покращують можливості зберігання препаратів (Maki D.G. et al., 2011).

У клінічній практиці широко використовується препарат для внутрішньовенного введення Флексбумін 20% (виробництво компанії «Такеда»), схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), що підтверджує якість і безпеку його застосування (Menger A., 2019).

Показання для призначення Флексбуміну включають (Yasumura S. et al., 2017):

відновлення і підтримання ОЦК при проявах гіпоперфузії та необхідності призначення колоїдів;
знижений синтез альбумінів печінкою;
підвищений катаболізм;
збільшення об’єму плазми крові;
перерозподіл рідини з інтерстицію у внутрішньосудинне русло.

Спікер зазначив, що у випадку ГП важливим є контроль не загального білка крові, а саме альбуміну, оскільки останній відіграє найбільшу роль у створенні онкотичного тиску.

Важливим є те, що контейнери препарату Флексбумін мають спеціальний дизайн із матеріалу, який забезпечує хімічну інертність діючої речовини і герметичність упаковки, слугуючи бар’єром для водяної пари та кисню. Флексбумін у гнучких контейнерах потребує на 48% менше простору для зберігання порівняно з альбуміном у скляних флаконах. Джерелом альбуміну у складі препарату Флексбумін є донорська кров, що гарантує стерильність і контроль якості. Процеси від підготовки сировини до вибору тари суворо контролюються виробником відповідно до затвердженої ступінчатої схеми виготовлення препарату Флексбумін, яка включає три основні етапи:

Перший етап – вибір надійних здорових донорів (охоплює 40 показників); потенційні донори плазми повинні пройти обстеження і два етапи перевірки на вірус імунодефіциту людини, гепатит В і С. Кратність проведення обстеження для кожного донора складає 6 місяців, що гарантує безпечність препарату Флексбумін.
Другий етап – контроль відсутності інфекції у препаратах крові за рахунок зберігання зразків при температурі -20 °C протягом 60 днів. Це дозволяє виключити невідповідні препарати у разі отримання негативних даних щодо інфекційного контролю після донації. Подальшу перевірку проводять на наявність гепатиту А та парвовірусу В19. Для виготовлення препарату Флексбумін відбирають лише ті зразки, які пройшли повний цикл перевірки.
Третій етап – контроль безпеки фракціонованої плазми шляхом видалення можливих вірусів та їх інактивації (осадження, фільтрація і нагрівання).

Суворий контроль виготовлення, висока якість препарату Флексбумін дозволяють використовувати його у найскладніших випадках лікування пацієнтів у ВІТ, включаючи хворих на ГП. Альбумін, як ідеальний колоїд, ефективно підтримує ОЦК і запобігає збільшенню вогнища запалення при ГП.

Отже, анестезіологічний супровід пацієнтів із ГП спрямований на корекцію поліорганних порушень, які виникають на фоні інтенсивного запального процесу та передчасної активації ферментів. Інфузійна терапія є важливим компонентом лікування ГП, оскільки допомагає підтримувати належні показники ОЦК і запобігає збільшенню набряку у вогнищі запалення. Альбумін, який представлений препаратом Флексбумін, є ефективним колоїдом, який самостійно або в поєднанні з уведенням кристалоїдів дозволяє досягти фізіологічних параметрів ОЦК при невідкладних станах у пацієнтів ВІТ.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.