13 вересня, 2024

Стандарт медичної допомоги «Ішемічний інсульт»*

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України 20 червня 2024 року № 1070

Загальна частина

Назва діагнозу: гострий мозковий інсульт (ГМІ)

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»: I63 Інфаркт головного мозку

Розробники:
С.О. Дубров, Л.І. Соколова, М.В. Гуляєва, О.Є. Коваленко, О.О. Колосинська, М.Р. Костюк, Д.В. Лебединець, С.О. Литвак, Т.С. Міщенко, В.В. Мороз, С.П. Московко, М.М. Прокопів, Г.Г. Рощін, М.Д. Тончев, Ю.В. Фломін

Методичний супровід та інформаційне забезпечення: О.І. Гуленко

Рецензенти: М.А. Тріщинська, А.М. Нетлюх

Розділ І

Первинна медична допомога

Положення стандарту медичної допомоги

Пацієнтів з підозрою на ГМІ або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), які звертаються до амбулаторних закладів (наприклад, системи первинної медичної допомоги) або закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що не надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із ГМІ, потрібно терміново направити до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із ГМІ.

Пацієнтам з підозрою на перенесені нещодавно (до 2 тиж) ТІА чи неінвалідизувальний ішемічний інсульт (за даними анамнезу) треба провести оцінювання неврологічного статусу, нейровізуалізацію, неінвазивну візуалізацію судин головного мозку та шиї (включаючи візуалізацію сонних і хребтових артерій), електрокардіографію (ЕКГ) у 12 відведеннях і лабораторні дослідження.

Візуалізація судин рекомендується для виявлення стенозу сонних і хребтових артерій із клінічними проявами (симптомного стенозу). Пацієнтів із симптомним стенозом сонної артерії >50% слід направляти на консультацію з метою відбору для хірургічної реваскуляризації до спеціалізованих ЗОЗ, що мають досвід відповідних хірургічних втручань.

На рівні первинної медичної допомоги потрібно проводити освітні заходи серед населення та навчання працівників охорони здоров’я, котрі мають бути зосереджені на розпізнаванні проявів інсульту:

раптова зміна виразу обличчя, порушення його симетрії;
раптова слабкість та/або оніміння в руці чи нозі з одного боку;
раптове порушення мовлення / розуміння простих інструкцій/запитань;
раптове погіршення зору в одному або в обох очах;
раптове порушення ходи;
запаморочення, втрата рівноваги або координації;
раптовий виражений головний біль без явної причини;
та на діях, які необхідно вчинити, коли людина має або спостерігає ознаки інсульту, зокрема негайний виклик екстреної медичної допомоги (ЕМД).

Обґрунтування

Метою амбулаторної медичної допомоги в разі ТІА чи легкого (неінвалідизувального) ішемічного інсульту є проведення швидкого обстеження та раннього початку лікування для зниження ризику повторної, можливо, серйознішої події.

Існують переконливі докази того, що ТІА та легкі інсульти є нестабільними станами, які свідчать про високий ризик ішемічного інсульту, інших судинних подій або смерті. Наприклад, після ТІА ризик інсульту становить від 12 до 20% протягом 90 днів, він найвищий на початку, а потім поступово знижується, тож половина випадків інсульту спостерігається протягом 2 днів після перших проявів ТІА. Ризик інсульту протягом перших 7 днів після ТІА в пацієнтів з кількома чинниками ризику може сягати 36%. Показано, що своєчасний початок медикаментозної терапії та каротидної ендартеректомії з метою вторинної профілактики значно знижують ризик тяжкого інсульту після ТІА чи легкого інсульту.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

За наявності ознак інсульту тривалістю менш ніж 24 год невідкладно викликати бригаду ЕМД для доставлення в ЗОЗ, у якому наявне спеціалізоване інсультне відділення.
За умови наявності ознак інсульту тривалістю понад 24 год пацієнта необхідно екстрено направити на консультацію до лікаря-невропатолога.
Ведення пацієнтів з підозрою на ТІА та ГМІ на етапі первинної медичної допомоги залежно від ступеня ризику повторного ГМІ надається згідно з додатком 1 до цього стандарту.
Лабораторні дослідження крові, які можуть виконуватися на первинному рівні надання медичної допомоги після консультації лікаря-невропатолога: клінічний (загальний) аналіз крові, електроліти сироватки крові, ліпідний профіль, коагулограма (зокрема, активований частковий тромбопластиновий час, міжнародне нормалізоване відношення), показники функції нирок (зокрема, рівень креатиніну та розрахункова швидкість клубочкової фільтрації), рівень глюкози крові.
ЕКГ у 12 відведеннях для оцінювання серцевого ритму та виявлення фібриляції/тріпотіння передсердь або ознак органічної хвороби серця (наприклад, інфаркту міокарда, гіпертрофії лівого шлуночка).
Направлення на ЕКГ-моніторинг протягом 24-72 год для виявлення пароксизмальної форми фібриляції передсердь у пацієнтів з підозрою на кардіоемболічний інсульт або ТІА, які можуть бути потенційними кандидатами на лікування антикоагулянтами.
Направлення на ехокардіографію пацієнтів, у яких після первинного обстеження етіологія ішемічного інсульту залишилася невідомою.
Огляд з метою виявлення й оцінювання неврологічних порушень, ознак обмеження повсякденного функціонування, визначення потреби в реабілітації та допомозі в повсякденному житті, направлення до відповідного ЗОЗ чи фахівця, в тому числі з реабілітації, для поглибленої оцінки й організації надання допомоги.
Проведення заходів з підвищення обізнаності населення стосовно перших проявів інсульту та перших дій у разі виявлення цих ознак.

Бажані

Тривалий ЕКГ-моніторинг протягом щонайменше 72 год для покращення виявлення пароксизмальної форми фібриляції передсердь пацієнтам віком ≥55 років з підозрою на ТІА чи ішемічний інсульт емболічного генезу з невизначеним джерелом емболів, у яких при первинному короткостроковому ЕКГ-моніторингу не виявлено фібриляції передсердь і які ще не отримують лікування антикоагулянтами, але можуть бути потенційними кандидатами на таку терапію.
Скринінг на цукровий діабет за допомогою тесту толерантності до глюкози (навантаження 75 г глюкози перорально) або глікованого гемоглобіну.

Розділ ІІ

Організація та надання ЕМД на догоспітальному етапі

Положення стандарту медичної допомоги

Визначення ЗОЗ, до яких транспортуватимуться пацієнти з ГМІ та в яких наявне спеціалізоване інсультне відділення, перегляд їх переліку, розроблення відповідних клінічних маршрутів пацієнтів (КМП) здійснюються згідно з чинними нормативно-правовими актами Міністерства охорони здоров’я.

Окремо визначаються КМП:

до ЗОЗ, у яких проводяться реваскуляризаційні втручання шляхом внутрішньовенної тромболітичної терапії при ГМІ;
до ЗОЗ, у яких проводяться реваскуляризаційні втручання шляхом внутрішньовенної тромболітичної терапії й ендоваскулярних нейроінтервенційних оперативних втручань за ГМІ;
до ЗОЗ, у яких проводяться реваскуляризаційні втручання шляхом внутрішньовенної тромболітичної терапії та відкриті нейрохірургічні операції при ГМІ.

Усі пацієнти з підозрою на ГМІ відповідно до «Порядку організації надання медичної допомоги пацієнтам із ГМІ» підлягають екстреній госпіталізації бригадами ЕМД у найближчий визначений ЗОЗ, у якому наявне спеціалізоване інсультне відділення, або в найближчий визначений ЗОЗ, який розташований в іншій адміністративно-територіальній одиниці, якщо такий заклад є ближчим до місця перебування пацієнта.

Для проведення ендоваскулярних нейроінтервенційних втручань та/або відкритих нейрохірургічних операцій у разі ГМІ пацієнти транспортуються з визначеного ЗОЗ у найближчий ЗОЗ, у якому є можливість проведення таких втручань. Транспортування пацієнтів із ГМІ між ЗОЗ здійснюється бригадами ЕМД як надання ЕМД за неможливості надання повного обсягу медичної допомоги в ЗОЗ, у який пацієнт був госпіталізований первинно.

На догоспітальному етапі тип ГМІ не визначається.

Обґрунтування

Рання діагностика та початок лікування пацієнтів із ГМІ після появи його перших симптомів асоціюються зі зниженням ризику смерті, ускладнень і незадовільного результату лікування. Позалікарняна допомога пацієнтам має бути організована таким чином, щоб забезпечити швидке оцінювання та лікування пацієнтів з підозрою на інсульт, включаючи швидке розпізнавання симптомів можливого інсульту, мобілізацію ЕМД, а також їх транспортування до лікарні для надання допомоги при гострому інсульті. Усіх пацієнтів з підозрою на ГМІ потрібно терміново доставити до найближчого ЗОЗ, у якому наявне спеціалізоване інсультне відділення.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Усі пацієнти з діагнозом «Підозра на ГМІ» госпіталізуються до найближчого ЗОЗ, у якому наявне спеціалізоване інсультне відділення.

Пацієнти з підозрою на ГМІ внаслідок оклюзії великої церебральної судини госпіталізуються в найближчий визначений ЗОЗ, у якому є можливість виконання ендоваскулярних нейроінтервенційних втручань, якщо час транспортування до такого ЗОЗ не перевищує 20 хв, як порівняти з часом транспортування до найближчого визначеного ЗОЗ, у якому немає можливості виконання ендоваскулярних нейроінтервенційних втручань.

Якщо в ЗОЗ, у який пацієнт був госпіталізований первинно, немає можливості надання повного обсягу медичної допомоги, транспортування пацієнтів із ГМІ між ЗОЗ здійснюється бригадами ЕМД як надання ЕМД.

Час доставлення пацієнта в ЗОЗ не має перевищувати 100 хв від моменту виклику ЕМД (цільовий час доїжджання бригади ЕМД на місце події ≤20 хв, цільовий час перебування бригади ЕМД на місці події ≤20 хв, цільовий час транспортування пацієнта до ЗОЗ ≤60 хв) і має бути зазначений у медичній документації.
Первинний огляд пацієнта здійснюється відповідно до алгоритму ABCDE, де на етапі D діагностичні заходи мають включати неврологічне оцінювання, в тому числі визначення наявності ознак інсульту:

раптова зміна виразу обличчя, порушення його симетрії;
раптова слабкість та/або оніміння в руці чи нозі з одного боку;
раптове порушення мовлення / розуміння простих інструкцій/запитань;
раптове погіршення зору в одному або в обох очах;
раптове порушення ходи;
запаморочення, втрата рівноваги або координації;
раптовий виражений головний біль без явної причини;
скринінг за допомогою шкал догоспітальної оцінки для визначення ймовірності оклюзії великої судини головного мозку, наведених у додатках 2, 3 до цього стандарту;
оцінювання рівня свідомості за допомогою шкали коми Глазго, наведеної в додатку 5 до цього стандарту, та/або шкали AVPU, наведеної в додатку 6 до цього стандарту.

Догоспітальне сортування з визначенням потенційних кандидатів на ендоваскулярну тромбектомію та госпіталізація здійснюються відповідно до схеми медичного сортування, наведеної в додатку 4 до цього стандарту.

Проводяться оцінювання та документування вітальних функцій пацієнта, як-от частота дихання, сатурація киснем крові (SpO₂), артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень, температура тіла, рівень глюкози крові.

У випадку запису ЕКГ або передавання біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ копія залишається в ЗОЗ (паперова чи електронна).

Збір і документування анамнезу здійснюються відповідно до алгоритму SAMPLE, в тому числі визначаються й документуються час появи ознак ГМІ (час, коли останній раз пацієнта бачили або чули без ознак інсульту) та час виявлення ознак ГМІ (час, коли пацієнта побачили або почули з проявами інсульту), а також наявність супутніх захворювань, приймання ліків, особливо антикоагулянтів, і наявність алергії на лікарські засоби.
До моменту транспортування необхідно:

забезпечити та підтримувати прохідність дихальних шляхів;
контролювати ефективність дихання;
надати додатковий кисень за рівня SpO₂ ≤94%;
забезпечити венозний доступ (катетеризація периферичної вени катетером великого діаметра – 18G або 20G);
за наявності в пацієнта гіпоглікемії ≤3,9 ммоль/л увести 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно з подальшим уведенням під контролем рівня глюкози крові до відновлення ясної свідомості пацієнта чи досягнення максимальної дози 25 г;
за наявності в пацієнта гіперглікемії проводиться інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду;
за наявності в пацієнта судом – парентеральне введення лікарських засобів протисудомної дії (наприклад, лоразепам або діазепам).

Транспортування пацієнта здійснюється з піднятим головним кінцем нош до 30°.
Керівник бригади ЕМД невідкладно зв’язується доступними засобами зв’язку з найближчим ЗОЗ і повідомляє чергового лікаря про екстрену госпіталізацію пацієнта з ГМІ, зазначає необхідну інформацію про пацієнта, уточнює час прибуття пацієнта до лікарні й повідомляє його відповідальному або черговому лікарю ЗОЗ не пізніше ніж за 10 хв до прибуття в ЗОЗ.
Заходи, що не проводяться на догоспітальному етапі медичної допомоги:

не проводиться корекція підвищеного рівня АТ за умови доставлення пацієнта в ЗОЗ менш ніж за 60 хв;
у випадку тривалості транспортування пацієнта понад 60 хв і рівня АТ вище 220/120 мм рт. ст. проводиться його зниження в межах 15% від початкового рівня (не використовуються пероральні засоби, розчини магнію сульфату, клонідину, діуретиків). Препаратом вибору є урапідил;
у разі наявності в пацієнта коморбідних станів, спровокованих артеріальною гіпертензією (гостра серцева недостатність, дисекція аорти, крововиливи або прееклампсія/еклампсія тощо), та рівня АТ вище 220/120 мм рт. ст. проводиться його зниження в межах 15% від початкового рівня за допомогою препаратів, які показані за наявного коморбідного стану;
не застосовуються лікарські засоби з потенційним нейрозахисним, метаболічним, протинабряковим ефектом, антитромботичною дією (антиагреганти, антикоагулянти) та прийом через рот їжі, рідини чи лікарських засобів.

Додаток 1

Ведення пацієнтів з підозрою на ТІА та ГМІ залежно від ступеня ризику повторного ГМІ
Ризик повторного інсульту	Час від появи симптомів інсульту до надходження до ЗОЗ	Наявні симптоми	Коли пацієнта має оглянути лікар, який надає первинну медичну допомогу	ЗОЗ, відділення та спеціаліст, до якого потрібно направити пацієнта	Дослідження, котрі треба провести
Дуже високий ризик	Не більш як 48 год	• Тимчасова, мінлива чи стійка однобічна слабкість (обличчя, верхньої та/або нижньої кінцівки). • Тимчасове, мінливе або стійке порушення мовлення / афазія. • Мінливі або стійкі симптоми без рухової слабкості чи порушення мовлення/мови (наприклад, симптоми порушення чутливості одного боку тіла, втрата монокулярного зору, втрата половини поля зору та наявні/відсутні інші симптоми, що вказують на інсульт у вертебробазилярному басейні, як-от диплопія, дизартрія, дисфагія та/або атаксія)	Одразу	Відділення ЕМД ЗОЗ, що надає допомогу пацієнтам із ГМІ, лікар-невропатолог	МСКТ/МСКТА чи МРТ/МРА, ЕКГ, лабораторні дослідження
Високий ризик	Від 48 год до 2 тиж	• Тимчасова, мінлива чи стійка однобічна слабкість (обличчя, верхньої та/або нижньої кінцівки) або порушення мовлення/мови	Якнайшвидше, в ідеалі протягом 24 год	ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, лікар-невропатолог або спеціаліст з інсульту	МСКТ/МСКТА чи МРТ/МРА, ЕКГ, лабораторні дослідження
Помірний (підвищений) ризик	Від 48 год до 2 тиж	• Мінливі або стійкі симптоми *без рухової слабкості* чи порушення мовлення/мови (наприклад, симптоми порушення чутливості одного боку тіла, втрата монокулярного зору, бінокулярна диплопія, втрата половини поля зору, дизартрія, дисфагія та/або атаксія)	Якнайшвидше, в ідеалі в межах 2 тиж	ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, лікар-невропатолог або спеціаліст з інсульту	МСКТ/МСКТА чи МРТ/МРА, ЕКГ, лабораторні дослідження. Розгляньте можливість ультразвукового дослідження сонних артерій, якщо МСКТА недоступна
Низький ризик	Понад 2 тиж	• Будь-які типові або атипові симптоми інсульту чи ТІА	В ідеалі в межах 1 міс	ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, лікар-невропатолог або спеціаліст з інсульту	Персоналізований підхід до обстеження пацієнта відповідно до його стану та чинників ризику
Примітки: МСКТ – мультиспіральна комп’ютерна томографія; МСКТА – мультиспіральна КТ-ангіографія; МРТ – магнітно-резонансна томографія; МРА – магнітно-резонансна ангіографія.

Далі буде.

* Публікується зі скороченнями. Повний текст стандарту: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2024/06/1070_20062024_smd.pdf

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р