15 жовтня, 2024
Мультиморбідність діагностики та лікування больових станів
Свиридова Н.К.
Проблема болю в спині та больових станів різної етіології є однією з найактуальніших медичних і соціальних тем у світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, біль у спині – одна з головних причин втрати працездатності й обмеження активності серед населення, що уражає людей різного віку, статі, професій. Щороку кількість випадків хронічного болю в спині зростає, що зумовлює значні економічні витрати (як для окремих осіб, так і для суспільства загалом). Особливо важливим є той факт, що біль у спині та больові стани можуть значно вплинути на якість життя, обмежуючи фізичну активність, знижуючи продуктивність праці та спричиняючи психологічний дискомфорт.
Актуальною залишається поширеність хронічного болю та наявність супутніх захворювань, що потребує важливості аналізу механізмів впливу й розробки терапевтичних стратегій у хворих різних вікових груп, оскільки у світі очікується збільшення на 30% кількості людей віком ≥65 років протягом наступних 10 років [1, 2]. Важливо розуміти, що люди літнього віку особливо уразливі через підвищену поширеність дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату, слабкості та мультиморбідності; саме тому вони мають вищий ризик больових станів.
Поширеність болю зростає з віком: про хронічний біль повідомили 27,8% осіб у віці 45-64 років, 27,6% – у віці 65-84 років і 33,6% – у віці ≥85 років. За ступенем тяжкості 8% дорослих жителів США (19,6 млн) повідомляли про сильний хронічний біль, котрий обмежував звичну життєдіяльність або основну роботу протягом більшості днів чи щодня впродовж останніх 6 міс [3]. Важливим аспектом діагностики больових станів залишаються поведінкові ускладнення під час старіння, когнітивні порушення, які можуть зумовити зниження здатності до самообслуговування, порушення самосвідомості, погіршення стану здоров’я [4-6].
Біль у спині може бути наслідком різних факторів, у т. ч. малорухливого способу життя, неправильної постави, фізичних перевантажень, стресу, травми, дегенеративних захворювань хребта. Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) оновила визначення терміна «біль» та зазначила, що характерним є неприємне сенсорне й емоційне переживання, спричинене фактичним або потенційним ушкодженням тканин (чи схоже на таке). Хронічний біль визначено як біль, який зберігається після нормального часу загоєння та триває >12 тиж, що відрізняє його від гострого болю [7]. Хронічний біль – це складний стан, що включає сенсорні, емоційні, когнітивні та поведінкові компоненти [8, 9], а також має гетерогенну етіологію (ушкодження тканин, запалення, вплив хіміотерапевтичних препаратів, стресу); його називають функціональним больовим станом. Хронічний біль часто має супутні захворювання: депресію, тривогу, порушення сну, втому. Доведено, що тривалість попереднього хронічного болю, вік, хронічні захворювання, риси особистості та відмінності в кортиколімбічних структурних і функціональних зв’язках є деякими факторами, які асоціюються з нижчою імовірністю одужання [10-12].
! Мультиморбідність (наявність ≥2 хронічних захворювань в 1 пацієнта) значно ускладнює діагностику та лікування больових станів, оскільки біль може мати різні причини й виявлятися по-різному (залежно від загального стану здоров’я хворого).
Оцінка поширеності болю – важливий компонент діагностики в разі мультиморбідності, оскільки дозволяє виявити не лише основні больові синдроми, а й ті, котрі можуть бути вторинними чи асоційованими з іншими захворюваннями.
Основні аспекти оцінки поширеності болю за мультиморбідності:
1) різноманітність больових синдромів: при мультиморбідності пацієнти можуть відчувати одночасно декілька типів болю (наприклад, нейропатичний, ноцицептивний, вісцеральний тощо), що потребує ретельної диференційної діагностики;
2) вплив супутніх захворювань: хронічні захворювання, як-от цукровий діабет, артрит, серцево-судинні й інші захворювання, можуть посилювати больові відчуття, а також змінювати їхнє сприйняття (наприклад, діабетична нейропатія здатна значно ускладнювати лікування болю в ногах);
3) психосоціальні фактори: пацієнти з мультиморбідністю часто мають справу з депресією, тривожними розладами та стресом, що може посилювати больові відчуття й ускладнювати їхню оцінку і лікування;
4) необхідність комплексного підходу: оцінка болю в таких хворих потребує міждисциплінарного підходу, що включає участь різних фахівців, як-от неврологи, ревматологи, психологи, фізіотерапевти;
5) когнітивна оцінка: важливо враховувати когнітивний стан пацієнта, оскільки вікові зміни та супутні захворювання можуть впливати на здатність хворого адекватно повідомляти про свої больові відчуття.
Важливим аспектом мультиморбідності діагностики больових станів є оцінка поширеності болю. За даними Національного дослідження тенденцій здоров’я та старіння (NHATS), а також опитування національно-репрезентативної вибірки бенефіціарів Medicare віком >65 років, у США використовують консервативні визначення болю і його аналіз, що обмежує активність від 13 до 49%. Наводиться приклад аналізу дослідження за участю 7601 хворого дорослого віку; отже, понад половина його учасників (52,9%) повідомляли про надокучливий біль протягом попереднього місяця – найчастіше спостерігався біль у спині (30,3%), колінах (24,8%), плечах (19,9%) [13, 14].
Значимість оцінки поширеності болю включає такі характеристики:
1) оптимізація лікування: визначення поширеності та характеру болю дозволяє призначити найефективніше лікування з мінімізацією ризиків ускладнень, небажаних ефектів;
2) прогнозування результатів: оцінка болю також допомагає прогнозувати розвиток захворювання, покращити якість життя пацієнта.
! Міорелаксанти (релаксанти скелетних м’язів) часто застосовуються для лікування болю в спині (особливо у випадках для полегшення м’язових спазмів, пов’язаних із гострими та болісними станами опорно-рухового апарату). М’язовий тонус часто супроводжується больовими симптомами, тому вкрай важливо інтегрувати аналгетики з допоміжною терапією міорелаксантами. Таке комбіноване використання може значно підвищити ефективність лікування спастичності, дозволяє зменшити дози кожного препарату в режимі мультимодальної аналгезії [15].
Міорелаксанти можна класифікувати за двома основними категоріями:
1) антиспастичні агенти, які діють на спинний мозок або безпосередньо на скелетні м’язи, щоб покращити їхній гіпертонус і мимовільні спазми (наприклад, баклофен, дантролен);
2) спазмолітичні агенти, котрі зменшують спазми через зміни провідності центральної нервової системи (наприклад, каризопродол, циклобензаприн, метаксалон, метокарбамол, орфенадрин, хлорзоксазон).
Ці дві категорії перекривають тизанідин і діазепам, оскільки вони чинять як антиспастичну, так і спазмолітичну дію [15]. З огляду на те що релаксанти скелетних м’язів допомагають розслабити напружені м’язи, а також зменшити болючі відчуття, найчастіше їх призначають у разі гострого болю, спричиненого м’язовими спазмами, як-от люмбаго, ішіас або м’язова напруга:
1) баклофен: часто використовується при спастичності, пов’язаній із травмами спинного мозку чи розсіяним склерозом;
2) тизанідин: застосовується для лікування спазмів м’язів, пов’язаних із різними неврологічними станами;
3) толперизон: чинить подвійну дію – знижує м’язовий тонус, має аналгетичну дію;
4) циклобензаприн: ефективний у разі м’язових спазмів, пов’язаних із гострими скелетно-м’язовими порушеннями.
Консенсус експертів щодо лікування корінцевого болю при дегенеративних захворюваннях хребта описує, що м’язові релаксанти, як-от тизанідин, можна використовувати для тих, хто має реактивні м’язові спазми [16]. Еперизон і тизанідин є центральними м’язовими релаксантами, які можна застосовувати для лікування різних хронічних болів [17]. Згідно із клінічними настановами щодо неспецифічного болю в спині, агоністи α2-адренорецепторів (як-от тизанідин) не лише мають сильний знеболювальний та міорелаксувальний ефект і є дієвими проти тривоги, а й чинять захисну дію на шлунково-кишковий тракт, тому комбінація цього класу препаратів із нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) може ефективно зменшити біль у попереку, покращити діапазон рухів, компенсувати ушкодження шлунково-кишкового тракту, спричинене НПЗП [18]. Згідно з консенсусом експертів щодо діагностики і лікування болю в крижово-клубовому суглобі, НПЗП та/або міорелаксанти (як-от тизанідин) слід призначати якнайшвидше пацієнтам, котрі менше реагують на немедикаментозне лікування або чий біль є очевидним; трамадол у таблетках з уповільненим вивільненням чи сильні опіоїдні аналгетики рекомендуються, якщо біль заважає сну [19].
! Тактика лікування болю має ураховувати такі особливості застосування релаксантів скелетних м’язів [20, 21]:
1) короткострокове використання: міорелаксанти зазвичай призначаються на нетривалий період (декілька днів або тижнів), оскільки за тривалого застосування може виникнути залежність;
2) побічні ефекти: можливі сонливість, запаморочення, зниження концентрації уваги, тому в разі їхнього прийому рекомендується уникати водіння та роботи з механізмами;
3) поєднання з іншими препаратами: міорелаксанти можуть використовуватися в комбінації з аналгетиками, НПЗП або фізіотерапією для комплексного лікування;
4) рекомендується мультимодальна терапія, яка може бути досягнута за допомогою одночасного введення окремих агентів, комбінацій фіксованих доз або одного препарату з декількома механізмами дії.
Слід ураховувати, що НПЗП є високоефективними в лікуванні легкого та сильного запального болю; вони діють шляхом пригнічення активності циклооксигенази, що згодом зменшує вироблення простагландинів, тромбоксану, простацикліну. Це робить НПЗП цінним вибором для лікування різних запальних станів, які також підтверджені для лікування гострих захворювань опорно-рухового апарату [22]. Опіоїдні аналгетики продемонстрували схожу з такою НПЗП ефективність у полегшенні запального болю [23]. Кодеїн – один із найчастіше призначуваних опіоїдних аналгетиків. Однак опіоїди використовуються не так часто, як НПЗП, через їхню схильність зумовлювати широкий спектр побічних ефектів і ризик залежності та звикання, пов’язаних із тривалим використанням [24].
Якщо лише НПЗП недостатньо чи коли для купіювання помірного та сильного болю потрібне тривале застосування, можна використовувати комбінований підхід. Це передбачає поєднання опіоїдного аналгетика чи стероїда із НПЗП. Така комбінована терапія здатна забезпечити посилене полегшення болю, потенційно пом’якшуючи деякі побічні ефекти, пов’язані з індивідуальним використанням опіоїдів [22].
! Тизанідин, α2-агоніст центральної дії, пропонує цінний терапевтичний варіант для полегшення спастичності. Механізм його дії полягає у посиленні пресинаптичного гальмування рухових нейронів як у головному, так і в спинному мозку [25].
У дослідженні клінічного лікування пацієнти, котрі відчували гострі болісні м’язові спазми, спостерігали полегшення в разі застосування 2 мг тизанідину гідрохлориду 3 р/день. Це лікування спричинило значне зниження частоти та інтенсивності болісних м’язових спазмів [26]. Велике дослідження, проведене Хатчінсоном і співавт. за участю 2251 пацієнта з усього світу, продемонструвало ефективність тизанідину гідрохлориду в управлінні болісними м’язовими спазмами. 89% пацієнтів у цьому глобальному дослідженні повідомили про позитивні результати, що підтверджує терапевтичну цінність тизанідину в лікуванні болісних м’язових спазмів [26]. При гострих больових станах своєчасне лікування спазмів м’язів за допомогою тизанідину може запобігти переходу болю в хронічну форму, що особливо важливо для запобігання тривалим і тяжким больовим синдромам. Важливо зауважити, що рішення про призначення тизанідину має бути ухвалено лікарем на підставі оцінки стану пацієнта, його загального здоров’я та конкретних клінічних показань.
Міорелаксанти є суперечливими альтернативами, які мають ефективність при неспецифічних болях у спині, але несуть ризики несприятливих наслідків і підвищеної вартості. Хоча вони не рекомендуються як основне лікування, 35% лікарів призначають міорелаксанти за неспецифічного болю в попереку, а 18,5% хворих отримують початкову міорелаксантну терапію [27, 28]. Пацієнтам часто призначають ці засоби для лікування гострого болю в спині; багато хто відчуває полегшення вже через декілька тижнів після початку терапії. Однією з головних проблем у сфері лікування болю є діагностика з огляду на те що часто досить складно співвіднести патофізіологічні механізми з індивідуальним досвідом болю.
Тизанідин, який має як антиспастичну, так і спазмолітичну дію, демонструє ефективність у загальних показаннях. З погляду безпеки ліків тизанідин характеризується нижчою частотою побічних ефектів (травми, марення, енцефалопатія, падіння, передозування опіоїдами) порівняно з баклофеном, відсутністю зв’язку з ризиком розвитку хвороби Альцгеймера (як у випадку з орфенадрином), відсутністю ризику появи серотонінового синдрому (як у разі з метаксалоном), коли поєднується із серотонінергічними препаратами, не має значних фармакокінетичних змін (на відміну від діазепаму, каризопродолу), а також не спричиняє фізичної залежності чи зловживання (як у каризопродолу, діазепаму) [29].
! Із погляду нових і потенційних терапевтичних застосувань тизанідин має додаткові переваги (наприклад, шлунково-кишковий захист, який може покращити толерантність пацієнта до НПЗП; зменшення нейропатичного болю – ключовий компонент стратегії мультимодальної аналгезії за оперативних втручань; протипухлинні ефекти).
Ефективність тизанідину в хворих із нейропатичним болем оцінювали Semenchuk і співавт. [30]. Пацієнти приймали від 1 до 4 мг тизанідину 1 р/день протягом 7 днів із подальшим щотижневим збільшенням дози на 2-8 мг для досягнення індивідуальної ефективної або максимально переносимої чи максимальної дози 36 мг протягом 8 тиж. Середня тижнева оцінка болю значно знизилася із 6,9 (початковий рівень) до 5,2 (наприкінці 8-го тижня). Характеристики нейропатичного болю (інтенсивний, гострий, гарячий, тупий, холодний, чутливий, неприємний, глибокий) стали значно менш вираженими наприкінці 8-го тижня порівняно з початковим рівнем. 68% пацієнтів після терапії тизанідином повідомили про полегшення або значне полегшення болю.
Тизанідин може бути ефективним засобом для лікування нейропатичного болю, а також альтернативою для пацієнтів, які погано реагують на інші ліки [30]. Згідно з оновленими критеріями Бірса (Американське геріатричне товариство (AGS), 2023) щодо потенційно неналежного використання ліків у літніх людей, міорелаксанти, котрі використовуються для лікування захворювань опорно-рухового апарату, погано переносяться літніми людьми через деякі недоліки (наприклад, антихолінергічні побічні ефекти, седативний ефект, підвищений ризик переломів, сумнівна ефективність у дозах, що переносяться літніми людьми). Однак цей критерій не поширюється на баклофен і тизанідин [29].
! Загалом тизанідин (Тізалуд) є ефективним як при гострих болісних спазмах м’язів, так і за хронічної спастичності спинномозкового та церебрального походження. Він знижує опір пасивним рухам, пригнічує спазм, клонічні судоми, а також покращує силу активних скорочень м’язів. Показаннями до застосування препарату Тізалуд є болісний м’язовий спазм, спастичність унаслідок ушкоджень спинного та головного мозку, розсіяного склерозу.
Тизанідин має вузький терапевтичний діапазон і високу варіабельність концентрації в плазмі крові в різних пацієнтів, тому важливим є застосування оптимальних доз згідно з потребою хворого. Розпочинати лікування слід із низької дози (2 мг), що мінімізує ризик виникнення небажаних ефектів від прийому лікарського засобу. За потреби дозу лікарського засобу слід поступово підвищувати з дотриманням усіх необхідних настанов [31, 32]. У дорослих з метою полегшення болісних м’язових спазмів рекомендовано застосовувати 2-4 мг 3 р/добу, а в тяжких випадках перед сном можна прийняти додаткову дозу 2 або 4 мг. Для усунення спастичності при неврологічних порушеннях дозу потрібно підбирати індивідуально для кожного хворого. Початкова добова доза не має перевищувати 6 мг, розподілених на 3 прийоми. Її можна підвищувати до 2-4 мг 2 р/день поступово з інтервалами 3-7 днів. Зазвичай оптимальний терапевтичний ефект досягається за добової дози 12-24 мг, розподіленої на 3 або 4 прийоми [33, 34]. Не слід перевищувати загальну добову дозу (36 мг). Протипоказаннями до застосування є підвищена чутливість до тизанідину чи будь-яких допоміжних речовин лікарського засобу, тяжкі порушення функції печінки, одночасне застосування тизанідину з потужними інгібіторами CYP1A2, як-от флувоксамін або ципрофлоксацин [33].
* * *
Механістичний підхід лікування болю ґрунтується на ідентифікації механізму, що лежить в основі причини болю (наноцицептивного, нейропатичного, ноципластичного), для проведення цілеспрямованої терапії. Він передбачає мультидисциплінарний та мультимодальний (фармакологічний, немедикаментозний) підходи, ефективні в лікуванні більшості захворювань, пов’язаних із болем. Доведено, що в полегшенні м’язових спазмів і хронічного болю опорно-рухового апарату тизанідин є особливим серед релаксантів скелетних м’язів – відносно безпечним і з доведеною ефективністю за коморбідних станів, пов’язаних із нейропатичним болем і м’язово-тонічними синдромами, для покращення показників статико-динамічної функції хребта та відновлення життєдіяльності хворих. Цей підхід має супроводжуватися і біопсихосоціальним підходом, який ураховує ускладнення щодо впливу захворювання на інвалідність, зміни в статусі зайнятості та якості життя пацієнтів. Такий комплексний підхід із використанням релаксантів скелетних м’язів може значно підвищити ефективність лікування болю та дозволить зменшити дози кожного препарату в режимі мультимодальної аналгезії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (578), 2024 р
