14 грудня, 2023
Інфекційний ендокардит у загальній практиці: клінічні прояви та діагностика
10 жовтня відбулася науково-практична онлайн-конференція «Питання діагностики та лікування серцево-судинних захворювань». У межах цього заходу чималу увагу було приділено інфекційному ендокардиту (ІЕ) – захворюванню, що й донині погано діагностується, складно лікується та часто спричиняє розвиток тяжких ускладнень.
Доцент кафедри внутрішньої медицини № 2, фтизіатрії, професійних хвороб і клінічної імунології Дніпровського державного медичного університету, кандидат медичних наук Ілона Лоранівна Караванська присвятила свою доповідь сучасним підходам до діагностики та лікування ІЕ в світлі оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2023).
Традиційно спікерка розпочала свою доповідь з визначення цього захворювання. ІЕ є окремою нозологічною формою септичного ґенезу, яка характеризується локалізацією інфекційного вогнища (поліпозні розростання або вегетації) на клапанному (рідше – пристінковому) ендокарді та супроводжується швидким розвитком клапанної недостатності, системних емболічних ускладнень, імунопатологічних проявів. ІЕ також може уражати клапанні матеріали (клапани-протези, електроди та провідники пейсмейкери).
Перший опис хворих з ІЕ зробив у 1646 р. французький лікар A. Riviere, який запідозрив, що в разі злоякісної лихоманки значно страждає серце. В 1834 р. інший французький лікар F. Buyo запропонував назвати цей інфекційний процес ендокардитом, а також уперше виявив зв’язок між цим захворюванням і ревматизмом. У 1846 р. R. Wirchov першим виявив клапанні вегетації за ІЕ. В 1885 р. канадський лікар W. Osler описав картину підгострого септичного ендокардиту та зазначив, що поява болісних червоних вузликів на шкірі пальців (нині це симптом Ослера) є ознакою мікроемболій.
У 1981 р. запроваджено діагностичні критерії ендокардиту на основі клінічних симптомів і додаткових результатів посіву крові чи із клапанів серця, а в 1992 р. – оновлені діагностичні критерії ендокардиту, включаючи результати ехокардіографії – ЕхоКГ(т. зв. критерії Дюка). Нині лікарі користуються останньою модифікацією критеріїв Дюка, ухваленою в 2015 р.
Останніми десятиріччями спостерігається зростання показників захворюваності на ІЕ, що можна пояснити старінням населення, значною поширеністю кардіохірургічних втручань, включаючи імплантацію внутрішньосерцевих матеріалів. До факторів ризику ІЕ належать внутрішньовенне введення наркотичних речовин, застосування периферичних катетерів. Суттєве зростання показників захворюваності на ІЕ та смертність через це спостерігалися під час пандемії COVID‑19, що пояснюють збільшенням частоти випадків вірусного ендокардиту, несвоєчасною діагностикою ІЕ, пізнім скеруванням на кардіохірургічне втручання.
ІЕ продовжує залишатися потенційно летальним захворюванням. За відсутності адекватного лікування летальність при IE наближається до 100%. Із появою ефективних антибіотиків, упровадженням у клінічну практику візуалізувальних технологій та кардіохірургічних втручань летальність суттєво знизилася, втім, її показники (особливо в осіб літнього віку) продовжують залишатися на досить високому рівні.
За даними Європейського реєстру пацієнтів з ІЕ (EURO-ENDO 2016-2018), захворюваність на ІЕ в загальній популяції складає 3-10 випадків на 100 000 населення, у віковій групі >60 років – до 20 випадків на 100 000 населення з показником смертності до 30%.
Ускладнений перебіг ІЕ спостерігається в ≈60% хворих. Переважно це тромбоемболічні ускладнення, порушення функції центральної нервової системи, функції нирок, гостра серцева недостатність (СН). Приблизно в половині випадків розвивається рецидив ІЕ. Загальна госпітальна летальність за ІЕ становить 17%, летальність у разі протезування клапанів – 19%, післяопераційна – 39%. Летальні випадки здебільшого зумовлюють прогресувальна СН, неконтрольована інфекція, порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність.
Одна з вагомих причин такої невтішної ситуації – пізня діагностика ІЕ, обумовлена насамперед несвоєчасним зверненням пацієнтів по медичну допомогу. Лихоманку, яка є одним із найпоширеніших проявів ІЕ, пацієнти часто пов’язують з респіраторними захворюваннями, тому намагаються лікуватися самостійно. На жаль, лікарі також рідко пов’язують лихоманку з ураженням серця, тому схильні насамперед розглядати інші її причини. Крім того, пізній діагностиці ІЕ можуть сприяти атиповий перебіг захворювання, відсутність його патогномонічних симптомів, зниження кількості позитивних результатів бактеріологічного дослідження крові, часте виявлення хибнопозитивних EхоКГ ознак захворювання.
Загалом діагноз ІЕ під час первинного обстеження пацієнта встановлюють у 40% випадків.
Серед атипових форм захворювання (т. зв. маски ІЕ) часто зустрічаються легенева (ІЕ дебютує інфарктом легень, пневмонією; 20-30% випадків), ниркова (клінічна картина гломерулонефриту, протеїнурія, набряки, підвищення артеріального тиску; 3,5-4,8% випадків), гематологічна (анемія, збільшення селезінки, зміна кольору шкіри за типом кави з молоком – 1,6-2,2%). Інші атипові форми захворювання: неврологічна (5-10% випадків), очна (1,2-3% випадків), гострий живіт (0,6-1,5% випадків) пов’язані передусім із тромбоемболіями різних локалізацій.
Перебіг ІЕ в осіб літнього віку
В осіб літнього віку (особливо з поліморбідністю) встановити діагноз ІЕ буває украй складно. Часто спостерігаються стертість клінічних проявів, відсутність лихоманки, поява симптомів токсичної енцефалопатїї різного ступеня вираженості (аж до розвитку галюцинацій та делірію).
У 1991 р. N. Gantz виокремив основні ознаки, наявність яких із високою імовірністю свідчить про ІЕ в літніх людей:
- лихоманка з незрозумілою серцевою або нирковою недостатністю;
- лихоманка із цереброваскулярними розладами чи болем у спині;
- анемія незрозумілого ґенезу та втрата маси тіла;
- шум, що повторно з’являється над ділянкою серця;
- госпітальна інфекція з лихоманкою в хворих із внутрішньовенними катетерами;
- гіпотензія;
- сплутаність свідомості.
Слід зауважити, що зазначені ознаки не є критеріями ІЕ в строгому сенсі цього слова; вони лише допомагають спрямувати діагностичний пошук у правильному напрямку.
Особливості IE ін’єкційних наркоманів
Для хворих на ІЕ ін’єкційних наркоманів характерними є молодий вік (90% випадків) та висока активність процесу (80% випадків). Збудники ІЕ – найчастіше S. aureus (51%), S. epidermidis (10%), стрептококи, включаючи ентерококи (15%), грамнегативні бактерії (10%), гриби (7%), полімікробну флору (7%). Доволі частою є асоціація з вірусним гепатитом (70%), ВІЛ і венеричними захворюваннями. В дебюті захворювання зазвичай спостерігається двобічна (нерідко – абсцедувальна) пневмонія, що погано лікується. На рентгенограмі легень часто можна побачити мультилокусність ураження з різними за часом елементами розрішення.
До провідних синдромів ІЕ в ін’єкційних наркоманів належать інфекційно-токсичний (92%), тромбоемболічний (76%, з яких найчастіше – тромбоемболія легеневої артерії – 72%, абсцедувальна інфаркт-пневмонія – 65%, ДВЗ‑синдром – 75%), гостра серцева / поліорганна недостатність (45%).
Найчастіше спостерігається ураження клапанів правої половини серця (особливо тристулкового клапана). Характерним є високий ризик рецидиву ІЕ.
ІЕ в хворих із протезованим клапаном серця / штучним водієм ритму
Пацієнти із протезованим клапаном серця / штучним водієм ритму належать до групи високого ризику ІЕ, на яких припадає до ⅓ випадків ІЕ.
Якщо ІЕ розвивається невдовзі після проведеного хірургічного втручання на серці, встановити правильний діагноз досить складно. ІЕ протягом 1 року після операції характеризується високим ризиком смерті з низькою відповіддю на консервативне лікування.
Початок захворювання є малопомітним, загальний стан хворих погіршується поступово. При виникненні до 6-12 міс основні збудники післяопераційного ІЕ – S. epidermidis, S. aureus, Candida spp., а через 1 рік – коагулазонегативні стафілококи чи S. aureus. Переважають симптоми респіраторної чи ревматичної симптоматики в поєднанні з локальною інфекцією.
Модифіковані критерії Дюка для ранньої діагностики ІЕ в таких пацієнтів мають низьку діагностичну точність.
Діагностичні критерії ІЕ відповідно до оновлених положень ESC (2023)
Відповідно до оновлених положень ESC розрізняють великі та малі критерії ІЕ. До великих критеріїв належать результати дослідження на гемокультуру та визначені візуалізаційні ознаки. Малі клінічні критерії включають певні ознаки та симптоми, що з великою імовірністю свідчать про ІЕ. Залежно від наявності тих чи інших критеріїв визначають достовірність діагнозу.
Великі критерії ІЕ:
1) гемокультура. Виявлення типових збудників не менше ніж у двох зразках гемокультури (S. aureus, S. faecalis, S. bovis, грамнегативні бактерії групи НАСЕК, анаероби, гриби – Candida, Aspergillus); виявлення позитивної гемокультури при повторних аналізах; позитивна гемокультура на C. burnetii;
2) візуалізаційні критерії. Наявність характерних для ІЕ уражень клапанів, периальвулярних або парапротезних структур, підтверджених одним із методів візуалізації: ЕхоКГ (трансторакальна чи трансезофагеальна); комп’ютерна томографія (КТ) серця; ПЕТ-КТ із фтордезоксиглюкозою, міченою флуорином; однофотонною емісійною томографією.
Для отримання гемокультури забір крові необхідно виконувати з венозного русла. Шкіру дозволяється обробляти 70% розчином етанолу чи йодоформом. Оптимальний об’єм крові має становити 20 мл. У мікробіологічну лабораторію направляють 2 флакони зі зразками крові – окремо для виявлення аеробної та анаеробної флори. Кров слід відправляти на дослідження відразу після забору. В направленні до мікробіологічної лабораторії слід зробити відмітку щодо підозри на ІЕ. Якщо результати посіву негативні, через 5 днів слід вирішити питання про проведення серологічних тестів, зосередивши увагу на таких збудниках, як C. burnetii, Legionella spp., Brucella spp., Bartonella spp., T. whipplei, Mycoplasma spp., гриби, а також отримати консультацію мікробіолога.
Бактеріологічне обстеження обов’язково слід проводити до початку антибіотикотераії. При виявленні мікроорганізму посів крові варто повторити через 48-72 год, щоб оцінити ефективність лікування. В разі тривалого прийому антибіотиків перерва перед посівом крові має становити не менше 6-7 діб.
Рекомендації щодо застосування візуалізаційних методів обстеження в хворих із підозрою на ІЕ згідно з оновленими положеннями ESC
Трансторакальна чи трансезофагеальна ЕхоКГ
Трансторакальну ЕхоКГ, яка є простішою у виконанні, однак менш інформативною порівняно із трансезофагеальним дослідженням, рекомендують проводити як метод візуалізації першої лінії усім пацієнтам із підозрою на ІЕ.
За неінформативності трансторакальної ЕхоКГ рекомендовано провести трансезофагеальну ЕхоКГ.
Із трансезофагеальної ЕхоКГ слід розпочинати візуалізаційне обстеження в усіх хворих із підозрою на ІЕ в разі наявності протезованих клапанів або імплантованих девайсів.
В разі неінформативності ініціальної трансторакальної або трансезофагеальноі ЕхоКГ хворим із підозрою на ІЕ рекомендовано повторне дослідження через 5-7 днів.
Трансезофагеальна ЕхоКГ рекомендована всім хворим із підозрою на ІЕ навіть у випадках інформативної трансторакальної ЕхоКГ, за винятком безсумнівних результатів трансторакальної ЕхоКГ при ізольованому ураженні правих відділів серця.
Проведення ЕхоКГ необхідно розглядати в усіх випадках підтвердженої гемокультури S. aureus, E. faecalis, Streptococcus spp.
До основних ознак IE при трансторакальному чи трансезофагеальному ЕхоКГ належать:
- вегетації на клапанах (рис. 1, 2);
- ушкодження клапанів: недостатність інфікованого клапана, перфорація стулки клапана, аневризма;
- навколоклапанні ускладнення (абсцеси, псевдоаневризми, внутрішньосерцеві фістули);
- нове часткове розкриття штучного клапана.
Рис. 1. Трансезофагеальна ЕхоКГ: вегетація на аортальному клапані
Примітки: А) довга рухлива вегетація (показано стрілкою), яка прикріплюється до правої коронарної стулки
аортального клапана, що пролабує у вихідний тракт лівого шлуночка під час діастоли;
Б) під час систоли з вегетацією в корінь аорти.
Рис. 2. Трансезофагеальна ЕхоКГ: вегетація на мітральному клапані
Примітки: А) під час діастоли вегетація розташовується в лівому шлуночку;
Б) під час систоли вегетація пролабує в ліве передсердя. Спостерігається тяжка мітральна регургітація.
КТ і МРТ
У певних випадках обстеження рекомендують доповнити іншими методами візуалізації. Зокрема, КТ з ангіографією рекомендована пацієнтам із підозрою на ІЕ нативного клапана для підтвердження діагнозу. В хворих із підозрою на ендокардит протезованих клапанів рекомендовано проведення позитрон-емісійної КТ / ПЕТ-КТ із фтордезоксиглюкозою, або КТ з ангіографією для виявлення ураження клапанів і підтвердження діагнозу.
За неінформативності ЕхоКГ для діагностики паравальвулярних та перипротезних ускладнень у хворих з ендокардитом нативних або протезованих клапанів рекомендовано проведення КТ з ангіографією.
У хворих з ендокардитом нативних чи протезованих клапанів із метою виявлення уражень інших органів і систем й уточнення критеріїв діагностики ІЕ рекомендовано проведення КТ з ангіографією, МРТ, КТ / ПЕТ-КТ із фтордезоксиглюкозою.
Малі клінічні критерії включають схильність до захворювань серця, ін’єкції; лихоманку >38 ˚C; судинні феномени: емболії великих артерій, септичні інфаркти легень, інфекційні (мікотичні) аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, крововилив у кон’юнктиву, плями Джейнуея; імунні порушення: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор.
Мікробіологічні докази: позитивна гемокультура, що не відповідає великим критеріям, або серологічні ознаки активної інфекції збудником, здатним зумовлювати ІЕ.
Критерії діагнозу ІЕ (ESC, 2023)
Залежно від наявності тих чи інших великих та малих критеріїв визначають достовірність діагнозу ІЕ.
Достовірний діагноз ІЕ:
☑ наявність 2 великих критеріїв;
☑ наявність 1 великого та не менше 3 малих критеріїв;
☑ наявність 5 малих критеріїв.
Імовірний діагноз ІЕ:
☑ 1 великий критерій та 1-2 малі критерії;
☑ 3-4 малі критерії.
Діагноз виключається за відсутності необхідної кількості критеріїв для достовірного чи ймовірного діагнозу (за наявності альтернативного діагнозу або без такого).
Класифікація і визначення ІЕ згідно з рекомендаціями ESC (2023)
У формулюванні діагнозу ІЕ необхідно зазначити:
- активність процесу;
- локалізацію ІЕ, наявність чи відсутність внутрішньосерцевого чужорідного матеріалу;
- етіологію ІЕ;
- ускладнення;
- стадію CH І-ІІІ (С-D), функціональний клас за NYHA (І-IV).
Приклади формулювання діагнозів: ІЕ аортального клапана стрептококової етіології, активна фаза. Тяжка аортальна недостатність. СН стадії С зі зниженою ФВ ЛШ (38%), NYHA III, ХСН II Б; ІЕ протезованого аортального клапана, активна фаза. Помірна аортальна недостатність. СН стадії С зі зниженою ФВ ЛШ (42%), NYHA III, ХСН II Б.
Лікування хворих на ІЕ
У веденні пацієнта з ІЕ має брати участь мультидисциплінарна команда фахівців, до складу якої слід включити кардіолога, спеціаліста з візуалізації серця, кардіохірурга, інфекціоніста, мікробіолога, фахівця з антибіотикотерапії. Після дослідження на гемокультуру, проведення візуалізаційних обстежень та підтвердження ІЕ наступним етапом є призначення антибіотикотерапії. У подальшому за потреби проводять хірургічне втручання та корекцію ускладнень (рис. 3).
Рис. 3. Ведення хворого з ІЕ
Рекомендації з емпіричної антибіотикотерапії ІЕ
В пацієнтів з ендокардитом нативних клапанів або пізнім ендокардитом протезованих клапанів (що розвинувся >12 міс після втручання) потрібно розглянути використання комбінації ампіциліну із цефтріаксоном чи флуклоксациліну з гентаміцином у таких дозах: ампіцилін 12 г/добу в/в (4-6 прийомів), цефтріаксон 4 г/добу в/м або в/в (2 прийоми), флуклоксацилін 12 г/добу в/в (4-6 прийомів), гентаміцин 3 мг/кг на добу в/м або в/в (1 прийом).
У хворих із раннім ендокардитом протезованих клапанів (до 12 міс після втручання) може бути розглянуто застосування комбінації ванкоміцину чи даптоміцину з гентаміцином або рифампіцином у таких дозах: ванкоміцин 30 мг/кг/добу в/в (2 прийоми), даптоміцин 10 мг/кг/добу в/в (1 прийом), гентаміцин 3 мг/кг/добу в/м або в/в (1 прийом).
Рекомендації з антибіотикотерапії ендокардиту при встановленій гемокультурі
В разі ІЕ нативних клапанів стафілококової етіології стандартна тривалість лікування має становити 4-6 тиж. Використовують флуклоксацилін 12 г/добу в/в (4-6 прийомів) або цефазолін 6 г/добу в/в (3 прийоми).
У хворих з ІЕ протезованих клапанів рекомендовано антибіотикотерапію протягом щонайменше 6 тиж комбінацією флуклоксациліну чи цефазоліну з рифампіцином (на весь курс) або гентаміцином (на 2 тиж): флуклоксацилін 12 г/добу в/в (4-6 прийомів), цефазолін 6 г/добу в/в (3 прийоми), гентаміцин 3 мг/кг/добу в/м або в/в (1-2 прийоми), рифампіцин 900 мг/добу в/в чи перорально (3 прийоми).
За алергії на β-лактамні антибіотики рекомендовано застосування цефазоліну. При ІЕ нативних клапанів тривалість лікування становить 4-6 тиж. За ІЕ протезованих клапанів протягом 6 тиж призначають цефазолін у комбінації з рифампіцином або гентаміцином: цефазолін 6 г/добу в/в (3 прийоми), гентаміцин 3 мг/кг/добу в/м або в/в (1-2 прийоми), рифампіцин 900 мг/добу в/в чи перорально (3 прийоми)
Контроль функції нирок
Слід пам’ятати таке: крім самого ІЕ, який супроводжується підвищенням ризику автоімунних процесів, антибактеріальні препарати, як-от ванкоміцин, амікацин (особливо в поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами, петльовими діуретиками, діуретичними дозами допаміну), часто спричиняють ятрогенне ушкодження нирок, тому на тлі лікування ІЕ слід ретельно контролювати ниркову функцію. У разі зниження діурезу <0,5 мл/кг/год при адекватному волемічному переднавантаженні слід відмінити нефротоксичні препарати, а також провести замісну ниркову терапію.
Загальні профілактичні заходи в пацієнтів із високим і помірним ризиком розвитку ендокардиту
Розрізняють групи пацієнтів із патологією серця, що мають підвищений ризик розвитку ІЕ. До осіб із високим ризиком ІЕ належать хворі з протезованими клапанами серця, бактеріальним ендокардитом в анамнезі, складною ціанотичною вродженою вадою серця, хірургічно створеними системно-легеневими шунтами, до пацієнтів помірного ризику – із вродженими серцевими аномаліями (крім вад із високим / низьким ризиком), набутою дисфункцією клапана, гіпертрофічною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапана із клапанною регургітацією та/або потовщеними стулками.
Такі пацієнти потребують дотримання пожиттєвих заходів щодо запобігання ІЕ:
- чищення зубів 2 р/добу, професійне чищення щонайменше 2 р/рік, а в разі помірного ризику – не рідше ніж 1 р/рік;
- гігієна шкіри й оптимізація лікування хронічних захворювань шкіри;
- своєчасна дезінфекція ран і порізів;
- призначення антибіотикотерапії за підтвердження бактеріальної інфекції будь-якої локалізації;
- заборона самолікування антибіотиками;
- відмова від пірсингу, татуювань;
- обмеження інфузійних введень та катетеризації (за можливості);
- ретельний догляд і санація центральних та периферичних канюль.
Рекомендації щодо післягоспітального моніторингу
Для запобігання рецидиву ІЕ рекомендовано навчання пацієнтів профілактичним заходам. Робиться акцент на небезпеці стоматологічних втручань без суворого дотримання всіх правил їхнього виконання.
Хворим, які перенесли ІЕ та продовжують парентеральне вживання наркотичних засобів, слід рекомендувати терапію для позбавлення від такої залежності. Хворим, котрі перенесли ІЕ (з урахуванням індивідуальних особливостей і функціонального стану), слід розглянути можливість проведення кардіореабілітаційних заходів. Хворим, що перенесли ІЕ, може бути запропонована психологічна підтримка, включаючи скринінг на наявність клінічних проявів тривоги та депресії, а також можливість психотерапевтичного лікування.
Рекомендації щодо антибіотикопрофілактики для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та високим ризиком ендокардиту, які підлягають проведенню стоматологічних втручань
Пацієнти з високим або помірним ризиком ІЕ підлягають проведенню заходів загальної профілактики. В разі проведення стоматологічних втручань усім хворим із високим і помірним ризиком розвитку ІЕ показана антибіотикопрофілактика. Це не стосується пацієнтів із низьким ризиком ІЕ. Антибіотик рекомендується прийняти безпосередньо перед проведенням стоматологічного втручання. Якщо немає алергії на пеніциліни, антибіотиком вибору є амоксицилін (2 г перорально), ампіцилін (2 г в/в чи в/м), цефазолін/цефтріаксон (1 г в/в або в/м). За алергії на пеніциліни може бути призначений цефалексин (2 г перорально), доксициклін (500 мг перорально), азитроміцин або кларитроміцин (100 мг перорально), цефазолін/цефтріаксон (1 г в/в чи в/м).
Стандарти надання медичної допомоги хворим на ІЕ
Хворі на ІЕ підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання. За наявності показань пацієнта слід скерувати на хірургічне лікування до відповідних спеціалізованих установ. Тривалість лікування в стаціонарі при проведенні хірургічного втручання визначають індивідуально. В разі лікування в кардіології хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом тривалого (невизначеного) періоду (залежно від ефективності лікування). Після виписки з медичного закладу пацієнти потребують постійного амбулаторного спостереження з обстеженням щонайменше 1 р/рік.
Підготував В’ячеслав Килимчук
