5 січня, 2021
Мультидисциплінарний конгрес онкології та дерматології – нова платформа для обміну досвідом
Сьогодні онкодерматологічна служба України має низку проблем, які призводять до пізньої діагностики злоякісних захворювань шкіри. У свою чергу це збільшує навантаження на систему охорони здоров’я та загалом спричиняє гірші результати лікування. Серед проблемних моментів необхідно виділити відсутність ефективної комунікації між фахівцями різних спеціальностей і єдиного стандарту надання медичної допомоги хворим, що значно знижує якість надання медичної допомоги. Тому одним із завдань конгресу стало створення платформи для обміну знаннями, досвідом, досягненнями світової медичної науки та практики в галузі онкології та дерматології між лікарями різних спеціальностей: онкологами, дерматологами, сімейними лікарями, онкохірургами, імунологами, молекулярними біологами, фахівцями естетичної медицини та ін. Сучасна стратегія ведення хворого передбачає застосування міждисциплінарного підходу, тому конгрес об’єднав різних спеціалістів за одним віртуальним круглим столом, щоб обговорити найновішу інформацію у сфері онкології та дерматології.
16-17 жовтня відбувся 1-й Мультидисциплінарний конгрес онкології та дерматології, до участі у якому долучилися провідні вітчизняні й іноземні фахівці. Незважаючи на усі обмеження, які стали невід’ємною складовою життя в період пандемії, завдяки використанню новітніх можливостей інтернет-комунікації слухачами заходу стали лікарі та студенти з усіх куточків України та інших країн (Білорусі, Казахстану, Грузії, Великобританії, Швейцарії, Німеччини, Туреччини, Канади), що свідчить про значний інтерес медичної спільноти до проблем, які обговорювалися на конгресі.
Програма конгресу включала лекції, секційні засідання, симпозіуми, майстер-класи, на яких була представлена найактуальніша інформація щодо профілактики, скринінгу та ранньої діагностики злоякісних пухлин шкіри, сучасних можливостей їх лікування. Для зручності учасників конгресу було створено два канали трансляції, на яких одночасно проходили секційні засідання дерматологічного та онкологічного напрямів, що дало можливість охопити широкий діапазон цікавих та актуальних тем.
Головуючими заходу стали експерт Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ) за спеціальністю «Онкологія», завідувач кафедри онкології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов та експерт МОЗ України за спеціальністю «Дерматологія та венерологія», професор кафедри дерматології та венерології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук Тетяна Вікторівна Святенко.
До урочистого онлайн-привітання учасників 1-го Міждисциплінарного конгресу онкології та дерматології долучилися голова підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, завідувач поліклінічного відділення Чернігівського обласного онкологічного диспансеру Валерій Олексійович Зуб, ректор ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, професор Олександр Семенович Никоненко, ректор ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Тетяна Олексіївна Перцева. Від імені МОЗ України виступив міністр охорони здоров’я України Максим Володимирович Степанов, який зазначив: «Радикально вплинути на показники захворюваності на меланому можна тільки за допомогою первинної профілактики та скринінгу, які, на відміну від інших методів ранньої діагностики, не пов’язані з високими економічними витратами, а тільки з навчанням медичних працівників, дорослих та дітей».
Пропонуємо нашим читачам короткий огляд виступів шанованих в Україні та за її межами експертів.
Один з ініціаторів конгресу професор Олексій Олексійович Ковальов представив низку доповідей, одна з яких була присвячена спадковій меланомі та неепітеліальному раку шкіри.
Спадкова меланома. Уперше випадки сімейної (спадкової) меланоми були описані у 1817 р. Вільямом Моррісом. Через більш як 150 років після цього відомий вчений-онколог Генрі Лінч виявив зв’язок між раком підшлункової залози, множинними невусами та меланомою і описав сімейні атипові множинні моль-меланоми (синдром FAMMM).
FAMMM-синдром – це клінічний діагноз, який базується на об’єктивних даних і підтверджений результатами генетичного тестування. Більшість пацієнтів із FAMMM мають сімейний анамнез меланоми, проте часто не знають про підвищений ризик розвитку хвороби. Зазвичай захворювання виявляють в осіб віком 20-30 років, протягом життя хворі можуть мати більше однієї меланоми. Діагноз встановлюють на основі сімейного онкологічного анамнезу, оцінки фенотипу шкіри сім’ї (у пацієнтів переважає руде волосся, світла шкіра) та генетичного аналізу. При підозрі у пацієнта FAMMM важливо обстежити невуси в усіх родичів 1-2-го ступенів спорідненості.
Для встановлення діагнозу FAMMM-синдром мають бути наявні всі клінічні критерії: меланома шкіри в одного або кількох родичів 1-2-го ступеня спорідненості, велика кількість невусів (>50), наявність багатьох атипових невусів, специфічні гістологічні особливості невусів (асиметрія, субепідермальна фіброплазія, лентигіозна меланоцитарна гіперплазія з меланоцитами веретена або епітеліоїду, варіабельна інфільтрація шкіри лімфоцитами). Спостереження за пацієнтом з FAMMM-синдромом передбачає проведення дерматоскопії із фотографуванням усього тіла з частотою 1 раз на 6 міс (3 міс), виявлення атипових невусів, ознак сонячного еластозу (лентиго, актинічний кератоз). Слід зазначити, що у пацієнтів із FAMMM-синдромом меланома може розвиватися і на нормальній шкірі, а не лише з атипових невусів, при цьому через кожні 3 роки може виникати нова меланома. Особи молодого віку є більш схильними до розвитку хвороби.
У 1990-х рр. була виявлена перша мутація FAMMM у гені Р16/Р16INK4A (сьогодні відома як CDKN2A), яка є причиною близько 40% випадків спадкової меланоми. Потрібно мати на увазі, що велика частина випадків сімейної меланоми викликана невідомою мутацією або взагалі не зумовлена жодною мутацією і може бути наслідком впливу сонячного випромінювання та більшої сприйнятливості шкіри.
Донедавна вважалося, що при спостереженні пацієнтів з FAMMM-синдромом проведення генетичного тестування не обов’язкове. Однак доведений зв’язок між меланомою, раком підшлункової залози та CDKN2A-генотипом обґрунтовує визначення CDKN2A-статусу при FAMMM-синдромі. Ризик розвитку раку підшлункової залози при синдромі FAMMM у 15-25 разів вищий, ніж у загальній популяції, а в пацієнтів з позитивним CDKN2A-статусом – у 40 разів.
W.H. Clark уперше описав B-K-mole syndrome, який складається зі спадкової меланоми та множинних атипових невусів. Клінічними ознаками атипового невусу є розмір >5 мм (до 15 мм), неправильна форма, строкате забарвлення (від світло-коричневого до світло-червоного), симптом смаженого яйця (темніший центр в оточенні менш пігментованого обідка з нечіткими краями).
Агресивні форми раку з високим ризиком метастазування виникають на фоні мутації гена BAP‑1. На сьогодні відомо щонайменше 4 форми раку, пов’язані з цією мутацією: меланома шкіри, увеальна меланома, злоякісна мезотеліома та нирково-клітинний рак.
Спостереження пацієнтів із BAP‑1-синдромом включає щорічне проведення дерматоскопії, офтальмоскопії, комп’ютерної томографії органів грудної клітки, через кожні 2 роки – магнітно-резонансної томографії.
Окрім мутації CDKN2A, ще 40% випадків спадкової меланоми шкіри виникають на тлі мутацій інших генів: CDK4, BAP1, POT1, ACD, TERF2IP, TERT, BRAF, NRАS. Меланома також зустрічається при таких рідкісних сімейних синдромах, як ретинобластома, синдром Лі – Фраумені (мутація ТР53), нейрофіброматоз 1 типу, пухлини центральної нервової системи, пігментна ксеродерма, синдром Каудена (мутація PTEN), спадковий рак молочної залози (мутації BRCA1/2).
Спадкова базально-клітинна карцинома. Синдром Горліна – Гольтца асоціюється з мутаціями в генах PTCH1, PTCH2 та SUFU, які кодують білки в сигнальному шляху hedgehog (контролює постембріональний ріст і розвиток тканин). Хвороба проявляється в період між початком статевого дозрівання до 35 років. Найбільш характерною ознакою синдрому у дитячому віці є наявність ямок на долоні (palmar pits). Основними діагностичними критеріями синдрому Горліна – Гольтца є одонтогенні кератоцисти, кальцифікація черепа, медулобластома, наявність синдрому в родича 1-го ступеня спорідненості, множинні базально-клітинні карциноми. До другорядних критеріїв синдрому належать аномалії ребер, макроцефалія, розщеплення губи/піднебіння, фіброма яєчника/серця, аномалії ока.
Спадкова плоскоклітинна карцинома шкіри (xeroderma pigmentosum). Причинами xeroderma pigmentosum є мутація генів XPA, XPB, XPC, XPD, XPF, XPG, POLH. При xeroderma pigmentosum ризик виникнення немеланомного раку шкіри вищий у 10 тис. разів, а ризик розвитку меланоми до 20 років – у 2 тис. разів. Початковими ознаками патології є поява після першого перебування на сонці сильних опіків шкіри, які гояться протягом кількох днів/тижнів. Пізніше з’являються гіпопігментовані плями, телеангіектазії, часто виникає світлобоязнь.
Важливим напрямом діагностики спадкового раку шкіри є генетичне тестування, з яким в Україні існують певні труднощі: відсутні міжнародні стандарти, немає загальноприйнятих міжнародних класифікацій мутацій, єдиного сховища генетичних варіацій, стандарту інтерпретації даних і звітності. Для вирішення цих проблем необхідно налагодити співпрацю між генетичними лабораторіями, лікарями-генетиками й онкологами та впровадження освітніх програм.
Керівник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Сергій Ігорьович Коровін присвятив доповідь темі актуальності та поширеності злоякісної меланоми шкіри в Україні.
– Згідно з даними Національного канцер-реєстру, в нашій країні станом на 2018 р. 93% усіх випадків захворюваності на злоякісну меланому складають ураження шкіри, значно рідше фіксують меланому очей, слизових і мозкових оболонок. Смертність від меланоми шкіри в Україні становить 66,3%, тоді як від немеланомного раку шкіри – 33,7%.
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі меланома шкіри посідає 19-те місце серед усіх онкологічних захворювань з найбільш частою реєстрацією випадків захворюваності у людей білої раси. За даними Rigel та співавт. (2005), у США в афроамериканців меланома шкіри виявляється значно рідше, ніж у світлошкірих. Найчастіше це злоякісне новоутворення шкіри реєструвалося у країнах екваторіальної зони (Австралії та Новій Зеландії), а найрідше – у Японії та Китаї. Серед європейських країн лідерами із захворюваності на меланому є Швейцарія, Норвегія, Швеція, Велика Британія й Австрія. Україна займає 34-ту позицію серед країн Європи за кількістю хворих на меланому. За даними Національного канцер-реєстру, станом на 2019 р. у нашій країні з діагнозом меланома шкіри на обліку перебувають 26 160 пацієнтів, що становить близько 2,5% від усіх онкохворих. При аналізі рівня захворюваності за 1982-2013 рр. в Україні було виявлено зростання захворюваності на меланому. Згідно зі статистичними відомостями, в нашій країні протягом 2002-2013 рр. серед осіб середньої вікової групи (від 40-59 років) відмічалася незначна тенденція до збільшення чисельності хворих, однак в осіб старших 60 років ця динаміка була більш помітною. За цей період рівень смертності серед людей молодого та середнього віку залишався стабільним порівняно зі зростанням кількості летальних випадків серед осіб похилого віку. Важливою проблемою в Україні сьогодні є пізня верифікація діагнозу через несвоєчасне звернення пацієнтів до лікаря, про що свідчать дані канцер-реєстру: у 36,6% населення захворювання виявляють на ранній стадії, у понад 50% – на пізніх.
Аналіз даних спостережень за 2000-2008 рр. встановив, що 5-річна виживаність хворих на меланому шкіри в Україні складає 52,8%, що значно нижче порівняно з європейськими країнами з високим рівнем захворюваності (наприклад, у Швейцарії 5-річна виживаність становить 83,93%, у Швеції – 82,14%, у Німеччині – 81,86%).
Важлива роль у боротьбі з меланомою шкіри належить мінімізації природного та штучного ультрафіолетового навантаження та впровадженню скринінгових програм (дерматоскопія, створення «карти родимих плям»).
Згідно з аналізом даних за 2000-2009 рр., коефіцієнт летальності в Україні становив від 41,8 до 45,8%, проте після впровадження волонтерських програм у 2009 р. почав знижуватися і на 2018 р. складав 33,1%. Отже, запровадження всеукраїнського тижня діагностики раку шкіри мало вагоме значення у боротьбі з меланомою, оскільки дало можливість населенню краще розуміти поняття «безпечна доза ультрафіолетового навантаження» та забезпечило зростання зацікавленості у лікарів-дерматологів, до яких часто звертаються пацієнти зі шкірними захворюваннями.
Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку, кандидат медичних наук Марія Миколаївна Кукушкіна розповіла про значення біопсії сторожового лімфатичного вузла (СЛВ) при меланомі шкіри.
– СЛВ – перший лімфатичний вузол у регіонарному ліфмоколекторі, який дренує лімфу від первинної пухлини. Сьогодні виділяють мікрометастази в сторожових лімфатичних вузлах (клінічно приховані) та макрометастази в регіонарних лімфатичних вузлах (можна виявити при обстеженні пацієнта чи за допомогою комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження (УЗД) або позитронно-емісійної томографії. У 82% випадках СЛВ можна ідентифікувати шляхом використання барвника, у 87-89% – при застосуванні радіоізотопного методу та у 99% – при комбінованому застосуванні барвника та радіофармпрепарату. Важливим предиктором ураження СЛВ є товщина пухлини за Breslow (чим більша товщина пухлини, тим вища ймовірність виявлення пухлинних клітин у СЛВ; S. Wong et al., 2005).
Біопсія СЛВ сьогодні є стандартною діагностично значущою процедурою, яка використовується в усьому світі. Роль цього методу у діагностиці підтверджена результатами багатоцентрового дослідження MSLT‑I (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-I) у пацієнтів із меланомою шкіри, яким проводили широке висічення пухлини з наступною рандомізацією після проведеного хірургічного втручання: у 1-й групі обирали тактику спостереження пацієнтів, а у 2-й – проводили біопсію СЛВ та негайну регіонарну лімфодисекцію у разі виявлення мікрометастазів. У результаті встановлено, що 5-річна виживаність у пацієнтів з мікрометастазами у СЛВ складала 72,3±4,6%, а у хворих без ураження СЛВ – 90,2±1,3%. Це свідчить про те, що наявність чи відсутність метастатичного ураження СЛВ має важливе прогностичне значення (D.L. Morton et al., 2006). У наступному багатоцентровому дослідженні (MSLT-II) взяли участь пацієнти з меланомою шкіри та наявністю мікрометастазів у СЛВ, підтверджених гістологічно, імуногістохімічно чи за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, яких було розподілено на 2 групи: у 1-й – проводилася негайна лімфодисекція, а у 2-й – активне спостереження за регіонарним лімфоколектором із використанням УЗД. Загальна виживаність у групах не відрізнялася, проте можливість виникнення рецидиву в ділянці регіонарного лімфоколектора була вищою у пацієнтів, яким не проводили лімфодисекцію (M.B. Faries et al., 2017).
Згідно з рекомендаціями Національної онкологічної мережі США (NCCN, 2020), біопсія СЛВ показана при первинній пухлині T1b і вище, при наявності метастазів у СЛВ може бути запропонована регіонарна лімфодисекція чи активне спостереження за регіонарним лімфоколектором із використанням УЗД.
З 2009 р. у Національному інституті раку біопсію СЛВ виконано 283 пацієнтам (у 12 випадках ідентифікувати СЛВ не вдалося у зв’язку з близьким розташуванням біля лімфоколектора, запаленням навколо первинної пухлини та наявністю ожиріння III ступеня), завдяки якій було виявлено приховані метастази у 23,6% хворих.
Повна регіонарна лімфодисекція пацієнтам не проводилася, а при виявленні прихованих метастазів обговорювалося призначення ад’ювантної хіміотерапії протягом 12 місяців.
Директор Інституту дерматології та венерології НАМН України, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Яніна Францівна Кутасевич розповіла про лімфоми шкіри у практиці дерматолога.
– Лімфоми шкіри представлені пухлинами різного ступеня злоякісності. Найпоширенішою є Т-клітинна лімфома (зокрема грибоподібний мікоз CD4). В-клітинну лімфому шкіри виявляють рідше, однак саме вона часто є причиною розвитку метастатичної хвороби.
Настороженість у дерматологів щодо можливого злоякісного новоутворення у пацієнта має виникнути у всіх випадках резистентного до терапії хронічного дерматозу (псоріаз, екзема, парапсоріаз), стійкого свербежу, неухильного прогресування ознак хвороби та тенденції до генералізації процесу, відсутності повної спонтанної та терапевтичної ремісії, аденопатії (однак потрібно враховувати реактивну аденопатію при запальних захворюваннях), при деяких особливостях патологічних шкірних елементів (нечіткі краї елементів, тьмяний колір із жовтизною тощо).
Грибоподібний мікоз. Виділяють дві клінічні форми грибоподібного мікозу: класичну (двостадійна) й еритродермічну (вторинну, з поступовим наростанням симптоматики, та істинну, коли еритродермія виникає одразу). Дуже рідко захворювання дебютує з появи пухлини.
Передпухлинні І-ІІ стадії (еритематозна, інфільтративно-бляшкова) характеризуються поліморфізмом і варіабельністю висипу. Найчастіше спостерігають екзематозний (еритематозний, еритематозно-сквамозний, папульозний, уртикарний, везикульозний), псоріазоформний і парапсоріазоформний (мономорфний характер висипу, що ускладнює діагностику хвороби) типи висипу. Пухлинна стадія хвороби зазвичай настає через 5-10 років (інколи і через 20 років та більше) від виникнення симптомів. Разом із посиленою інфільтрацією та зменшенням інтенсивності свербежу з’являються пухлинні вузли розміром від 0,4-0,5 мм у діаметрі до великих конгломератів.
Слід зазначити, що сьогодні у пацієнтів із грибоподібним мікозом стали частіше виявляти псоріазоформний тип перебігу та гіперкератоз долонь і стоп, що у минулому вважали диференційно-діагностичною ознакою.
Для верифікації Т-клітинної лімфоми шкіри проводять гістологічне дослідження, для уточнення характеру ураження – імуногістохімічний аналіз, біопсію лімфатичного вузла, клінічний аналіз крові, рентгенографію/комп’ютерну томографію органів грудної клітки.
Тактика лікування грибоподібного мікозу потребує зміни інтенсивності та режиму введення цитостатичних препаратів порівняно із загальноприйнятою стратегією в онкологічній практиці. Це зумовлено морфологічними особливостями пухлини, особливостями васкуляризації шкіри (потребує більш тривалого введення цитостатичних препаратів), відносно великою масою пухлинної тканини, наростанням інтоксикації на тлі розпаду великого об’єму пухлинної тканини, появою вхідних воріт інфекції при розпаді поверхнево розташованих пухлин.
Завідувачка кафедри дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Людмила Анатоліївна Болотна зосередила увагу на паранеопластичних дерматозах (ПНД), що є важливою темою як в онкології, так і в дерматології.
– У клінічній практиці паранеопластичні синдроми (ПНС) часто помилково трактуються як самостійні захворювання шкіри, що призводить до несвоєчасної діагностики пухлинного процесу та невідповідної терапії, зумовлює несприятливий прогноз для пацієнтів. Сьогодні описано близько 70 ПНС, які виникають під впливом злоякісного процесу, деякі з них можуть бути єдиним проявом пухлини чи розвитку рецидиву захворювання. Хронологічно ПНС виникають задовго (у 15% випадків) чи одночасно з формуванням новоутворення (у 50% випадків), а також на пізніх стадіях. До 20% онкохворих мають шкірні прояви, зокрема й ПНД, що становлять гетерогенну групу спадкових захворювань шкіри й симптомів, які виникають під впливом злоякісних пухлин внутрішніх органів. У механізмі розвитку ПНД важлива роль належить трофічним (фактори росту, цитокіни), токсичним (медіатори деструкції клітин) та імунним факторам (гуморальні чи клітинно-опосередковані реакції). Крім того, сьогодні відмічається чіткий взаємозв’язок між дерматозами та молекулярними факторами й антитілами (наприклад, некролітична мігруюча еритема виникає внаслідок підвищеного рівня арахідонової кислоти та дефіциту ніацину).
За морфологічним принципом виділяють папуло-сквамозні, еритематозні, пруригінозні, везикуло-бульозні та пігментні форми ПНД. Крім того, розмежовують 2 типи ПНД: облігатний, який у 90-100% випадків пов’язаний з пухлиною (чорний акантоз, колоподібна еритема) та факультативний, що у 25-40% осіб поєднується з новоутвореннями (дерматоміозит, мігруючий тромбофлебіт).
Вираженими змінами шкіри, появою інтенсивної сіро-чорної пігментації, ущільненням рельєфу, залученням слизових оболонок, долонь і підошов супроводжується чорний злоякісний акантоз, характерний для осіб старше 40 років, що виникає у 60-100% випадків при раку внутрішніх органів (аденокарциномі органів шлунково-кишкового тракту, легень, репродуктивної системи).
Практично у 30% хворих дерматоз є передвісником клінічних ознак злоякісної пухлини та несприятливим прогностичним симптомом у більшості випадків у період метастазування.
Еритема Гаммела – облігатний ПНД, який у 85% випадків пов’язаний із пухлинами внутрішніх органів (аденокарциномою легень, стравоходу та шлунка), з характерними дерматологічними змінами у вигляді зовнішнього зрізу деревини, створеного концентричними смужками виступаючої еритеми, що злегка лущиться та дуже свербить, з переважною локалізацією на тулубі та кінцівках.
Набутий пушковий гіпертрихоз розвивається за короткий час і у 75-100% випадків пов’язаний із раком внутрішніх органів (частіше жовчного міхура, легень та товстої кишки) та супроводжується появою довгого пушкового волосся по всьому тілі (у напрямку згори вниз) чи на окремих його ділянках.
Псоріазоформний акрокератоз – рідкісний облігатний дерматоз, який виникає одночасно з клінічними ознаками раку чи є його передвісником за декілька років і характеризується появою на кінцевих фалангах пальців стоп і кистей жовтуватих щільно прикріплених гіперкератотичних лусочок.
Терапія ПНД полягає в ефективному лікуванні власне онкологічного захворювання із застосуванням топічних глюкокортикостероїдів, кальципотріолу, топічних ретиноїдів та емолентів.
Керівник Центру дерматології та косметології професора Святенко, доктор медичних наук Тетяна Вікторівна Святенко у своїй доповіді звернула увагу учасників на проблему анагенової алопеції. Вона розвивається унаслідок впливу хімічних речовин на цикл волосяного фолікула, що призводять до пригнічення мітотичної активності в сосочку, стоншення стрижня та ламкості волосся.
У пацієнтів з анагеновим хронічним облисінням при легкому потягуванні волосся залишається в руках дослідника великими пучками, а його висмикування не відчутне для хворого.
Хіміопрепарати-цитостатики, які уповільнюють поділ найбільш мітотично активних клітин, впливають не тільки на власне пухлинні клітини, а й на клітини волосяних фолікулів, що призводить до розвитку алопеції. До небажаних дерматологічних наслідків хіміотерапії та променевої терапії належать ксероз, оніходистрофія та алопеція. Після променевої терапії волосся випадає при безпосередньому впливі променів на волосисту частину голови, проте якщо зона опромінення інша – волосся на голові не страждає. Для гормонотерапії облисіння не є характерним наслідком, проте у 10% випадків можливе часткове порідіння волосся.
Анагенова алопеція є зворотною, повне відновлення волосяного покриву відбувається через 3-6 місяців після хіміотерапії.
Сьогодні виділяють три групи цитостатиків, прийом яких може бути пов’язаний із втратою волосся: 1) протипухлинні засоби, які часто зумовлюють випадання волосся (адріаміцин, даунорубіцин, етопозид); 2) цитостатики, які інколи є причиною алопеції (блеоміцин, 5-фторурацил, вінкристин); 3) протипухлинні препарати, які зазвичай не викликають втрату волосся (метотрексат, карбоплатин, прокарбазин, 6-меркаптопурин).
При застосуванні інгібіторів рецептора епідермального фактора росту (цетуксимаб) відмічається розвиток трихомегалії, гіпертрихозу верхньої губи, рубцевої та нерубцевої алопеції, поява папуло-пустульозного висипу. Використання інгібіторів мультикінази (сорафеніб) викликає перекручення волосся, алопецію та депігментацію. Застосування інгібіторів BRAF-кіназ (вемурафеніб) супроводжується алопецією, себорейним дерматитом. Прийом інгібіторів MEK (селуметиніб) характеризується появою трихомегалії, алопеції та депігментації. При використанні інгібіторів m-TOR (рапаміцин) можуть виникати гіпертрихоз обличчя та алопеція.
Отже, при призначенні протипухлинних лікарських засобів потрібно пам’ятати про те, що дерматотропні ефекти протипухлинного лікування мають бути керованими, оскільки вони чинять вагомий вплив на якість життя пацієнтів, їх особисте та суспільне сприйняття.
Про карциному з клітин Меркеля (МСС) розповів завідувач відділення хіміотерапії КНП ЛОР «Львівський онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр», кандидат медичних наук Ярослав Васильович Шпарик.
– МСС – агресивне злоякісне ураження шкіри з високим рівнем смертності (близько 40%), швидким розвитком і метастазуванням. Захворюваність на МСС протягом останніх 18 років зросла у 5,4 разу (S. Bhatia et al., 2014). У 2008 р. відкрито новий вірус, який є причиною 80% випадків МСС (H. Sihto et al., 2009). При цьому вірус-позитивні пухлини мають нижче мутаційне навантаження порівняно з вірус-негативними, які спричинені ультрафіолетовим опроміненням (G. Goh et al., 2016). Дані нещодавно проведеного дослідження A. Nirenberg та співавт. (2020) переконують, що МСС буває двох типів. Як вважають автори, злоякісне новоутворення першого типу є нейроендокринною карциномою, яка, ймовірно, походить від фібробластів, а другого – плоскоклітинною карциномою, що розвивається з кератиноцитів чи епідермальних стовбурових клітин.
За даними M. Heath та співавт. (2008), ключовими діагностичними ознаками захворювання є безсимптомний перебіг, швидкий ріст, імуносупресивність, захворюваність серед осіб віком старше 50 років і попередній вплив ультрафіолетового опромінення на світлу шкіру пацієнта; при цьому у 90% хворих на МСС виявляють три й більше із вказаних ознак. Ключовим діагностичним маркером патології є цитокератин-20, який виявляють шляхом імуногістохімічного дослідження. Диференційну діагностику МСС потрібно проводити від меланоми, лімфоми та дрібноклітинного раку легені.
Для МСС характерні неспецифічні клінічні прояви, захворювання маніфестує у вигляді динамічного червоного, рожевого або фіолетового неболючого вузла в ділянках, які зазнають часткового сонячного опромінення (проте у 15-20% випадків пухлина утворюється у прихованих від сонячних променів місцях).
Звиразкування первинної пухлини зустрічається надзвичайно рідко, на момент встановлення діагнозу розміри новоутворення не перевищують 2 см (A. Rocamora et al., 1987). У 50% випадків МСС локалізується в ділянці голови та шиї, у 40% – на шкірі кінцівок, у 10% – на шкірі тулуба та статевих органів (W. Goessling et al., 2002). За даними 30-річного спостереження у США, 66% пацієнтів мають тільки локальні прояви, 27% – ураження лімфатичних вузлів і 7% – віддалені метастази (B.D. Lemos et al., 2010).
Сьогодні основним методом лікування МСС є хірургічний. За відсутності ураження регіонарних лімфатичних вузлів рекомендовано проводити широке висічення пухлини (край 1-2 см за рекомендаціями NCCN), оцінку СЛВ та застосовувати ад’ювантну променеву терапію. При відомому ураженні лімфатичних вузлів проводять лімфодисекцію і/або променеву терапію.
Комплексне лікування, що включає оперативне втручання та променеву терапію, дає можливість радикально видалити пухлину у 90% хворих.
Проте проблемою, з якою стикаються онкологи, є розвиток у 50% випадків рецидивів захворювання. Сьогодні науковці продовжують працювати над проблемою ефективної терапії МСС з розробленням нових методів лікування та дослідженням перспективного використання інгібіторів контрольних точок.
***
Крім вітчизняних експертів до конгресу приєдналися іноземні спікери, які охоче поділилися досвідом ведення пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шкіри. Учасники заходу отримали унікальну можливість прослухати виступи професора кафедри дерматовенерології та дерматокосметології Медичного університету Астани (Казахстан), доктора медичних наук Тетяни Володимирівни Котлярової, завідувачки кафедри дерматовенерології та дерматокосметології Медичного університету Астани (Казахстан), доктора медичних наук, професора Гульнар Рискельдиївни Батпенової, керівника Асоціації дерматовенерологів Грузії Джозефа Кабахідзе, доктора медичних наук, професора Олександра Михайловича Лук’янова (Білорусь), кандидата медичних наук Олексія Олександровича Ляха (Німеччина), а також науковців і клініцистів із Канади, Туреччини, Швейцарії.
У форматі круглого столу у рамках конгресу науковці за участю президента Асоціації дерматовенерологів України, професора В.І. Степаненка, професорів Т.В. Святенко, О.О. Ковальова, С.І. Коровіна, І.М. Боднаренко, Л.А. Болотної, Я.Ф. Кутасевич, Л.Д. Калюжної, І.В. Свистунова, а також М.М. Кукушкіної та юридичного експерта обговорили найгостріші проблеми вітчизняної онкодерматології в умовах пандемії та реформування системи охорони здоров’я з акцентом на організації онкодерматологічної служби в Україні.
Підготували Ілона Цюпа та Ірина Неміш
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 5 (66) 2020 р.
