29 жовтня, 2023
Припинення приймання опіоїдних аналгетиків: резюме рекомендацій клінічної практичної настанови
Для лікування болю часто призначають тривалу терапію опіоїдними аналгетиками. Зменшення їх дозування або припинення приймання може стати складним процесом, навіть якщо потенційна шкода продовження втручання переважає передбачувану користь. Пропонуємо до вашої уваги огляд клінічних настанов, основаних на доказах, які розробила міждисциплінарна група та схвалила Національна рада з охорони здоров’я та медичних досліджень Австралії (NHMRC, 2023), щодо скасування приймання опіоїдних аналгетиків. Рекомендації зосереджені на безпечному та ефективному зниженні дози та припиненні застосування опіоїдів дорослими пацієнтами в межах надання первинної медичної допомоги. Основні положення цих рекомендацій викладено у статті A. V. Langford et al. «Clinical practice guideline for deprescribing opioid analgesics: summary of recommendations» видання Med J Aust (2023 Jul 17; 219 (2): 80‑89).
Вживання опіоїдних аналгетиків: від ескалації до скасування
Біль і пов’язані з ним стани посідають чільне місце серед основних причин інвалідності та тягаря захворювань у всьому світі, причому що п’ятий дорослий віком від 45 років повідомляє про постійний, безперервний біль (GBD, 2020). Упродовж останніх десятиліть у світі спостерігається збільшення приймання рецептурних опіоїдів, які призначають для лікування болю, особливо в країнах Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР).
Так, в Австралії понад 1,9 млн дорослих починають терапію опіоїдами щороку, причому більшість рецептів на первинній ланці медичної допомоги виписують для підтримувальної терапії хронічного болю неонкологічної природи (Lalic et al., 2019; Holliday et al., 2015). Хоча опіоїдні аналгетики є ефективним компонентом терапії гострого болю, вони можуть не забезпечувати довгострокового клінічного його полегшення або поліпшення функціональних показників порівняно з плацебо або неопіоїдними препаратами (Busse et al., 2018).
До того ж приблизно 80% осіб, які приймають опіоїди впродовж ≥3 місяці, відчувають побічні ефекти (Kalso et al., 2004).
Ескалація застосування опіоїдів і подальша їх шкода визнані проблемою охорони здоров’я на міжнародному рівні. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила глобальну мету щодо зменшення серйозної шкоди, пов’язаної з прийманням ліків, якої можна уникнути, сформулювавши глобальне завдання «Ліки без шкоди» (WHO, 2017).
Припинення приймання ліків – це процес зменшення їх дозування або скасування приймання під наглядом медичного працівника для поліпшення клінічних результатів і розв’язання проблеми поліпрагмазії у тих випадках, коли це є доцільним. Фахівці охорони здоров’я різної спеціалізації визнають, що припинення призначення опіоїдів є доволі складним практичним процесом (Langford et al., 2020). Є нагальна потреба в основаних на доказах рекомендаціях, які будуть зосереджені на безпечному та ефективному зменшенні дозування та припиненні лікування опіоїдними аналгетиками на первинній ланці медичної допомоги. Нові доказові дані зв’язку між споживанням опіоїдів і передозуванням, випадками суїциду і кризами психічного здоров’я також підтверджують потребу в додаткових рекомендаціях щодо припинення лікування цими засобами(Agnoli et al., 2021).
Одинадцять рекомендацій у складі представленої клінічної настанови містять поради щодо того, коли, як і для кого слід розглянути можливість припинення приймання опіоїдів, зазначаючи необхідність урахування цілей, цінностей та вподобань кожного пацієнта. Рекомендованою цільовою популяцією є дорослі (≥18 років), яким призначають один або кілька опіоїдних аналгетиків для усунення будь-якого типу болю (наприклад, гострого, хронічного, зумовленого онкозахворюванням, болю наприкінці життя тощо). Своєю чергою, пацієнти з розладами, пов’язаними з прийманням опіоїдних аналгетиків, яким призначено опіоїдну замісну терапію, або ті, хто вживає заборонені опіоїди (наприклад, героїн), не є цільовою популяцією, хоча клінічні характеристики зазначених популяцій можуть збігатися. Цільовою медичною допомогою є первинна медична допомога, однак поточні рекомендації можуть бути застосовані і для інших ланок медичної допомоги.
Для укладання настанови було застосовано систему класифікації, оцінювання, розроблення та експертизи рекомендацій GRADE щодо достовірності доказових даних (Schьnemann et al., 2013).
Основні рекомендації
1. Пацієнтам, яким мають призначити опіоїди, на момент початку терапії одночасно слід розробити план щодо їх припинення (консенсусна рекомендація)
План припинення застосування опіоїдів має бути частиною узгодженої тактики лікування болю, зокрема приймання неопіоїдних засобів та/або немедикаментозної стратегії. Оптимізація відповідної неопіоїдної фармакотерапії може поліпшити ефективність лікування болю та сприяти «опіоїдозберігальному» ефекту.
Власне, необхідно розглянути можливість застосування неопіоїдної фармакотерапії та нефармакологічних стратегій, основаних на принципах доказової медицини, у разі, якщо це є доречним. Також необхідно уникати розвитку залежності від опіоїдних аналгетиків. До застосування опіоїдів необхідно оцінити та обговорити з пацієнтом очікувану тривалість терапії та в разі потреби повідомити, що це буде обмежений у часі курс лікування, як правило, від кількох днів до кількох тижнів. Крім того, слід обговорити приймання налоксону за призначення опіоїдів.
2. Розпочинати припинення приймання опіоїдних аналгетиків, призначених для лікування хронічного неонкологічного болю, необхідно за наявності в пацієнта будь-якої з таких умов:
- немає загального та клінічно значущого поліпшення функціонування, якості життя або зменшення болю порівняно з вихідним рівнем
- бракує прогресу в досягненні узгоджених терапевтичних цілей
- є серйозні або нестерпні побічні ефекти, пов’язані із застосуванням опіоїдів, зокрема у фізичній, психологічній або соціальній сферах (умовна рекомендація, дуже низька достовірність доказів)
План припинення лікування, узгоджений пацієнтом, який приймає опіоїди, та медпрацівником, може сприяти зниженню дози препарату або повному скасуванню його застосування.
3. Розпочинати припинення приймання опіоїдів особам, які застосовують їх для лікування хронічного болю після перенесеного онкозахворювання, слід за наявності будь-якої з таких умов:
- немає загального та клінічно значущого поліпшення функціонування, якості життя чи зменшення болю порівняно з вихідним рівнем
- бракує прогресу в досягненні узгоджених терапевтичних цілей
- є серйозні або нестерпні побічні ефекти, пов’язані із застосуванням опіоїдів, зокрема у фізичній, психологічній чи соціальній сферах (консенсусна рекомендація)
Пацієнти, які перенесли онкологічне захворювання, можуть мати ризик його рецидиву або вторинних злоякісних новоутворень, тому слід ретельно оцінювати появу нового або посилення наявного болю.
4. Розглядати можливість скасування приймання опіоїдів для осіб, які застосовують їх для лікування хронічного болю, слід за наявності принаймні однієї з таких клінічних характеристик:
- супутні захворювання, які можуть збільшити ризик шкоди, пов’язаної з опіоїдами (наприклад, порушення дихання або апное уві сні, хронічне обструктивне захворювання легень)
- одночасне застосування лікарських засобів або речовин із седативним ефектом (бензодіазепінів, алкоголю, габапентиноїдів, антипсихотиків та седативних антидепресантів)
- приймання опіоїдів у високих дозах (консенсусна рекомендація)
Приймаючи рішення щодо доцільності припинення терапії опіоїдними аналгетиками у представників популяцій із підвищеним ризиком шкоди, пов’язаної із застосуванням цих препаратів, медичні працівники мають брати до уваги клінічні результати. Слід розглянути реакцію пацієнта на опіоїди, зокрема, щодо функціонування, якості життя, характеру болю та побічних ефектів (див. рекомендацію 2).
Також необхідна оптимізація медикаментозного ведення супутніх захворювань і загальної схеми лікування, що допоможе зменшити / припинити приймання інших речовин, як-от бензодіазепіни чи алкоголь, на додаток до / замість скасування опіоїдів (у пацієнтів, які приймають супутні ліки, слід переконатися, що це не призводить до збільшення вживання інших речовин зі шкідливим ефектом).
5. Необхідно уникати припинення лікування в пацієнтів, які приймають опіоїди для зменшення болю або задишки наприкінці життя (консенсусна рекомендація)
Пацієнти, які приймають опіоїди, та ті, хто їх доглядає, мають бути проінформовані щодо безпечного застосування опіоїдних аналгетиків і контролю пов’язаної з ними шкоди.
Водночас за певних обставин (як-от небажана сплутаність свідомості, опіоїдна гіпералгезія, неконтрольований закреп, сухість у роті, пітливість, свербіж, погіршення функції органів) лікар може скасувати призначення опіоїдних аналгетиків особам, які наближаються до кінця життя.
6. Необхідно уникати скасування призначення опіоїдів пацієнтам із тяжким розладом, пов’язаним із їх прийманням, та розглянути перехід на медикаментозне лікування таких розладів (умовна рекомендація «проти», докази помірної достовірності)
Таке лікування може передбачати терапію бупренорфіном або метадоном і відповідні стратегії в поєднанні з поведінковою терапією.
7. Слід поступово знижувати дозування опіоїдів. Раптове припинення їх приймання без попереднього зниження дози може збільшити ризики небажаних ефектів (рекомендація «за», докази з низьким рівнем достовірності)
Для осіб, які отримували тривалу терапію опіоїдами (упродовж декількох років) або приймали їх у високих дозах, швидкість зниження дози препарату може бути повільнішою для запобігання симптомам відміни. За певних обставин може знадобитися швидше зменшення дози або припинення терапії; метою є безпека пацієнта (наприклад, якщо він зазнав передозування за використання поточної дози). За цих умов можна розглянути застосування налоксону.
Якщо пацієнт приймав опіоїдні аналгетики короткочасно (наприклад, менше тижня) або зрідка, їх застосування можна припинити без поступового зменшення дози.
8. Необхідно адаптувати план припинення приймання опіоїдів на основі клінічних характеристик, цілей і вподобань пацієнта (рекомендація «за», дуже низька достовірність доказів)
Із часом план лікування може бути скоригований відповідно до поточних потреб пацієнта. У разі припинення приймання опіоїдних аналгетиків слід брати до уваги початкову дозу, доступні лікарські форми опіоїдів (наприклад, препарати з негайним / модифікованим вивільненням, пероральні або трансдермальні форми), загальну добову дозу та фармакокінетичний профіль препарату. Зважаючи на ці чинники, можливо спланувати поступове зменшення загальної добової дози до найменшої доступної одиничної.
На підхід щодо припинення лікування можуть мати вплив характеристики пацієнта, як-от первинна реакція на опіоїди, попередні спроби та досвід скасування лікування, вік, індекс маси тіла, функції печінки та нирок, супутні захворювання, супутні лікарські засоби, стан психічного здоров’я та психосоціальні чинники.
Індивідуалізація тактики припинення приймання опіоїдних аналгетиків може потребувати додаткового моніторингу з боку медичних працівників.
Якщо після зменшення дозування / припинення терапії (після виключення інших причин) у пацієнта спостерігається помітне погіршення функціонування, якості життя або контролю болю, то препарат слід відновити з попередньої мінімальної ефективної дози.
У разі, якщо припинення приймання опіоїдів призводить до значних симптомів відміни або помітного погіршення функцій, якості життя або контролю болю, необхідно розглянути можливість призупинення поступового зниження дозування, щоб стабілізувати стан та повторно оцінити больовий статус, діагноз, загальний клінічний статус пацієнта, а також психосоціальні чинники перед відновленням лікування.
Водночас припинення призначення опіоїдних аналгетиків не завжди може бути односпрямованим, тому може знадобитися збільшення їх дози.
9. Слід регулярно виконувати моніторинг стану пацієнта, який приймає опіоїди, впродовж усього процесу припинення їх приймання (консенсусна рекомендація)
Успішність припинення приймання опіоїдних аналгетиків можна оцінити через прогрес цілей, які зазначені у плані такої тактики. Крім того, переваги припинення терапії опіоїдів можуть бути не одразу, тому встановлення відповіді щодо зазначених цілей може бути інформативним. Зокрема, необхідно відстежувати та документувати когнітивний і функціональний статус пацієнта, його поведінкові та психологічні симптоми, а також динаміку змін упродовж періоду спостереження.
Медичні працівники також мають брати до уваги потенційну шкоду продовження / скасування приймання опіоїдних аналгетиків у пацієнтів, які отримують тривале лікування вказаними засобами у високих дозах, ретельно відстежуючи суїцидальні думки, проблеми психічного здоров’я та застосування цих препаратів поза призначенням. За раптового повернення до призначеної раніше вищої дози після припинення приймання опіоїдів слід обговорити з пацієнтом підвищений ризик передозування та розглянути призначення налоксону.
10. Якщо є можливість, необхідно залучити міждисциплінарну та мультидисциплінарну допомогу, а також мультимодальний підхід, який передбачає немедикаментозні стратегії та стратегії самоконтролю для скасування застосування опіоїдів (умовна рекомендація «за», низька достовірність доказів)
Міждисциплінарні або мультидисциплінарні програми догляду пацієнтів, які приймають опіоїдні аналгетики, допомагають забезпечити мультимодальний підхід до цього процесу (один із ключових аспектів успішного лікування завдяки використанню різних методів і технік, що доповнюють один одного).
11. Для підтримки припинення приймання опіоїдів слід розглянути супутні заходи, основані на доказах (умовна рекомендація «за», дуже низька достовірність доказів).
Доцільність супутніх втручань для припинення застосування опіоїдів має бути обговорена з пацієнтом з урахуванням його клінічного статусу, уподобань, життєвого досвіду, цінностей та вартості альтернативних методів лікування.
Резюме доказів і ключові клінічні питання
Докази, на яких ґрунтуються поточні рекомендації, мають переважно дуже низький або низький рівень доказовості. Це свідчить про необхідність подальших досліджень щодо ефективності тактики припинення приймання опіоїдів.
Так, одне із ключових клінічних питань стосується переваг і потенційної шкоди скасування призначення опіоїдних аналгетиків. Близько 5% пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, та яким уперше їх призначили за рецептом, переходять на тривале застосування (Deyo et al., 2017).
З іншого боку, на початку лікування опіоїдними аналгетиками курсом <7 днів може зменшити ймовірність ненавмисного тривалого їх приймання, що акцентує на важливості відповідного планування припинення їх застосування (рекомендація 1). Нині наявні слабкі докази на підтримку ефективності домовленостей між пацієнтом і лікарем щодо зменшення ймовірності зловживання опіоїдами (McAuliffe Staehler et al., 2020).
Послідовні доказові дані з низьким рівнем достовірності свідчать, що середні показники інтенсивності болю та функціональні значення поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості пацієнтів із хронічним болем неонкологічної природи, які зменшили або припинили застосування опіоїдів (Garland et al, 2014; Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020).
Зокрема, зменшення болю після скасування призначення опіоїдних аналгетиків було ефективнішим для тих, хто приймав вищі дози цих препаратів на базовому рівні порівняно з тими, хто отримував нижчі початкові дози. Представлені звіти щодо показників якості життя в оглядах були неоднорідними, але є повідомлення про ймовірність її поліпшення завдяки припиненню приймання опіоїдів (рекомендація 2) (Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020; Mathieson et al., 2020).
У деяких оглядах ідеться про зменшення частоти пов’язаних з опіоїдами несприятливих ефектів (сухість у роті тощо) для груп втручання порівняно з контрольними, але серйозна шкода, пов’язана з припиненням їх приймання, залишається невизначеною (Hassan et al., 2020). Є також докази на користь того, що скорочення вживання опіоїдів, особливо раптове або мимовільне, може збільшити ризик вживання психоактивних речовин, емоційної дисрегуляції, передозування опіоїдів і випадків самогубства (Oliva et al., 2020; Agnoli et al., 2021).
Дані фахової літератури щодо вживання опіоїдів у популяції онкологічних хворих містять обмежені докази на підтримку безпеки та ефективності тривалого вживання цих препаратів (LeVoir et al., 2021).
Натомість у зазначеній популяції виявлено побічні ефекти внаслідок тривалого застосування опіоїдних аналгетиків, зокрема сексуальну дисфункцію, вплив на імунну систему, втому та остеопороз, а також вищі показники зловживання опіоїдами, які відпускають за рецептом, порівняно з особами без раку (рекомендація 3) (Jairam et al., 2020). Бракує також доказів щодо переваги та шкоди внаслідок припинення приймання опіоїдів у певних групах населення, зокрема, у пацієнтів із супутніми захворюваннями, що може збільшити ризик шкоди, пов’язаної із застосуванням цих препаратів (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень; одночасне вживання ліків або речовин із седативним ефектом; високі дози призначених опіоїдів), хоча є докази підвищеного ризику шкоди, пов’язаної із застосуванням опіоїдних аналгетиків у кожній із визначених груп (рекомендація 4) (Campbell et al, 2015).
Опіоїди призначають для полегшення болю та/або задишки в пацієнтів наприкінці життя, втім, недостатньо доказів, щоб повідомити про переваги та шкоду припинення призначення опіоїдних аналгетиків для цієї групи осіб (рекомендація 5) (Langford et al., 2023).
За поточними клінічними практичними настановами неприпинення приймання опіоїдів слід розглядати як окрему стратегію для пацієнтів із розладами, пов’язаними зі вживанням опіоїдів (Bruneau et al., 2018). Докази помірного рівня вказують на те, що для осіб із серйозними розладами через вживання опіоїдів, припинення їх призначення, якщо воно здійснюється без надання доступу до тривалого підтримувального лікування, пов’язане з підвищеним ризиком шкоди та смерті внаслідок передозування наркотичними речовинами.
Лікування опіоїдними агоністами або частковими агоністами (метадоном) або підтримувальна терапія бупренорфіном є ефективнішими для запобігання рецидиву, ніж скасування приймання опіоїдів (рекомендація 6) (Dowell et al., 2016).
Наступне ключове клінічне питання стосується ефективного плану припинення призначення опіоїдів. Серед несприятливих фізичних, психологічних та соціальних наслідків різкого скорочення або припинення приймання опіоїдів – ефекти відміни, загострення болю, зниження якості життя, психологічний дистрес, госпіталізація, випадкове передозування та самогубство (Hallvik et al., 2022).
Ознаки та симптоми відміни (наприклад, зловживання, занепокоєння, безсоння, біль у животі, блювання, діарея, потовиділення, мідріаз, тремор, тахікардія), ймовірно, виникатимуть у разі раптового скасування опіоїдів (Lerner et al., 2019).
У когортному дослідженні за участю пацієнтів, які отримували морфін перорально у дозуванні ≥ 120 мг, встановлено, що кожен додатковий тиждень поступового зменшення дози до остаточного припинення його застосування асоціювався зі зниженням на 7% ризику звернення до відділення невідкладної допомоги або госпіталізації через приймання опіоїдів (рекомендація 7) (Mark et al., 2019).
Водночас бракує достатніх доказів, щоб визначити, які індивідуальні характеристики пов’язані з більшим успіхом припинення приймання опіоїдів. Зважаючи на неоднорідність досліджень, що вивчають тактику припинення застосування опіоїдів, і обмежену кількість відповідних звітів і базових характеристик учасників, автори рекомендацій не змогли оцінити порівняльну ефективність різних підходів до процесу скорочення приймання опіоїдів (Bienek et al., 2019). Докази щодо користі та шкоди припинення приймання опіоїдів, що продемонстрували зменшення болю та поліпшення якості життя, переважно отримано в дослідженнях за участю осіб, які добровільно припиняли приймання опіоїдних аналгетиків (Mackey et al., 2020).
Доказові дані щодо збільшення ймовірності шкоди (самогубства, передозування, зловживання опіоїдами) у контексті примусового скасування опіоїдів свідчать про доцільність добровільного припинення приймання цих препаратів, якщо це можливо (Darnall et al., 2018).
Зокрема, є докази зв’язку між скасуванням опіоїдних аналгетиків і передозуванням, суїцидом і кризами психічного здоров’я через когнітивні та психологічні ефекти абстиненції (Agnoli et al., 2021; Hallvik et al., 2022).
Отже, частий і ретельний моніторинг упродовж усього процесу припинення приймання опіоїдів є необхідним етапом для запобігання потенційній шкоді або її мінімізації (рекомендація 9).
Ключове клінічне питання – розроблення та впровадження втручань для полегшення процесу припинення опіоїдів. Є переконливі докази ефективності міждисциплінарних, мультидисциплінарних і мультимодальних підходів у наданні допомоги пацієнтам, які припиняють вживання опіоїдних аналгетиків, із акцентом на немедикаментозних підходах і стратегіях самоконтролю.
Нефармакологічні втручання в цих програмах передбачають когнітивну поведінкову терапію, фізіо- та трудову терапію. Пацієнти, які отримували довгострокову терапію опіоїдами та добровільно брали участь в інтенсивних мультидисциплінарних втручаннях лікування болю, що передбачали скорочення приймання цих засобів, відчули зменшення тяжкості болю та поліпшення функціональної здатності (Pollard et al., 2019).
Ті, хто скорочував приймання опіоїдів із менш інтенсивними супутніми втручаннями, частіше повідомляли про незмінність характеру болю та погіршення функціональної здатності (рекомендація 10) (Frank et al., 2017; Mackey et al., 2020).
Докази щодо ефективності різних супутніх втручань для досягнення припинення приймання опіоїдів при лікуванні хронічного болю були непереконливими та суттєво різнилися між дослідженими групами. Послідовні доказові дані з низькою достовірністю свідчать, що незалежно від втручання, середні показники болю та функціональні показники поліпшилися або суттєво не змінилися для більшості осіб, які зменшили або припинили приймання опіоїдних аналгетиків (He et al., 2019; Mathieson et al., 2020; Ratnayake et al., 2020).
Загалом зниження дозування опіоїдів під час супутніх втручань може супроводжуватися покращенням якості життя, але доказові дані на користь цього є дуже непереконливими (рекомендація 11) (Langford et al, 2023).
Висновки
Клінічні практичні рекомендації щодо тактики припинення приймання опіоїдних аналгетиків є першою міжнародною настановою, присвяченою зазначеній проблемі. Ця настанова ґрунтується на доказах, які свідчать, що в певних популяціях пацієнтів можливо зменшити приймання опіоїдів і шкоду від них без посилення болю, зберігаючи або поліпшуючи функціональні показники та якість життя. Втім, потрібні додаткові докази високої достовірності, щоб підтвердити поточні рекомендації та виробити відповідні підстави для укладення майбутніх клінічних настанов.
Підготувала Олександра Демецька
Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.opioiddeprescribingguideline.com
