22 листопада, 2024
Запобігти появі глаукоми: ще раз про важливість офтальмологічного скринінгу та контролю очного тиску
Глаукома («тихий викрадач зору») залишається основною причиною незворотної сліпоти через значну кількість недіагностованих і нелікованих випадків. Труднощі скринінгу та відсутність чітких офтальмоскопічних критеріїв ранньої стадії глаукоми спричиняють те, що більше половини хворих не отримують своєчасної допомоги навіть у розвинених країнах. Головною метою лікування глаукоми є зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) за допомогою різних засобів – медикаментів, лазерних процедур або інноваційних методів. Це надає змогу сповільнити прогресування захворювання і зберегти зір.
Глаукома уражає >70 млн людей у всьому світі; в ≈10% випадків завершується двобічною сліпотою [1]. Ця група захворювань характеризується прогресувальною втратою гангліозних клітин сітківки та патологічними змінами в нейроретинальній тканині головки зорового нерва, що зумовлює звуження полів зору [2]. Хвороба часто залишається непоміченою, поки зоровий нерв не зазнає серйозної шкоди. Наприклад, дослідження 5000 міських жителів Греції віком >59 років показало, що 57,1% випадків глаукоми залишилися невиявленими [3]. Аналогічно в дослідженні австралійців переважно білої раси (3654 учасники, 90% віком ≥60 років) у 3% виявили первинну відкритокутову глаукому, причому 51% раніше не отримували лікування [4].
Загальновідомо, що ймовірність захворіти на глаукому збільшується з віком. До факторів ризику розвитку глаукоми належать артеріальна гіпертензія (особливо кризового перебігу), цукровий діабет, куріння, тривале лікування кортикостероїдами, короткозорість або далекозорість високого ступеня, катаракта, інші захворювання ока. Виявлення людей із факторами ризику, сімейним анамнезом глаукоми (а особливо – з випадками сліпоти) та спрямування на офтальмологічне обстеження є критично важливими функціями лікарів первинної ланки. Людей із сімейним анамнезом сліпоти, яким не проводили офтальмоскопії протягом попередніх 2 років, слід обов’язково скерувати на обстеження до спеціаліста [2, 5].
Основні скарги хворих із симптомною глаукомою – втрата гостроти зору, поява сторонніх оптичних феноменів («відблиски», «кола», «чорні мушки»), «випадіння» полів зору. Зазвичай глаукома розпочинається з периферії та просувається всередину, спричиняючи поступове концентричне звуження полів зору. На кінцевій стадії хвороба залишає лише центральні «острівці зору» чи «трубчастий» зір (аж до повної його втрати) [2, 5].
За допомогою офтальмоскопії з обстеженням очного дна можна виявити зміни в головці зорового нерва та шарі нервових волокон сітківки (рис. 1). Проте мінливість офтальмоскопічної картини серед здорової популяції ускладнює раннє виявлення ознак глаукоми. Навіть за регулярного обстеження можна пропустити первинні ураження, доки не відбудеться втрата 30-50% гангліозних клітин сітківки [5, 6], тому часто діагноз підтверджується лише в разі появи порушень полів зору. Сучасні методи візуалізації, як-от оптична когерентна томографія, сканувальна лазерна поляриметрія та конфокальна сканувальна лазерна офтальмоскопія надають точнішу кількісну інформацію про втрату волокон зорового нерва. Ці методи візуалізації допомагають у ранньому виявленні хвороби, моніторуванні її перебігу, ефективності лікування [2, 5].
Рис. 1. Нормальний вигляд очного дна (А), ознаки глаукоми (Б) і тяжкий глаукоматоз зорового нерва (В) з відповідними результатами вимірювання полів зору (адаптовано за Weinreb et al.) [2]
Роль підвищеного ВОТ
Специфічні процеси, що лежать в основі глаукоми, досі остаточно не вивчені. Проте доведено, що підвищений ВОТ і загибель гангліозних клітин сітківки пов’язані між собою [2, 5]. У здоровому оці рідина, що збирається у фізіологічних просторах між елементами ока, виводиться через т. зв. дренажну систему – трабекулярну сітку та увеосклеральний шлях, розташовані в куті між райдужною оболонкою і рогівкою. Водночас в органі зору підтримується нормальний тиск, який дорівнює 18-22 мм рт. ст. При глаукомі порушується рівновага між утворенням водянистої вологи циліарним тілом та її дренажем, тому ВОТ зростає.
За механізмом порушення дренажу глаукому поділяють на 2 великі категорії: відкритокутову (>80% випадків) і закритокутову, яка частіше зумовлює тяжку втрату зору. Пацієнти із закритокутовою глаукомою зазвичай мають повну обструкцію в дренажних шляхах, тому початок захворювання приблизно в ⅓ випадків є гострим. Такі симптоми, як різкий біль в оці, набряк, раптова втрата гостроти зору, допомагають діагностувати цей вид глаукоми раніше. В пацієнтів із відкритокутовою глаукомою зазвичай виявляють підвищений опір відтоку водянистої рідини через трабекулярну сітку (рис. 2). Захворювання розвивається довго та непомітно, рідше спричиняє повну сліпоту. Але за рахунок більшої поширеності в популяції саме відкритокутова глаукома найчастіше стає причиною порушень зору [2].
Рис. 2. Порушення шляхів відтоку внутрішньоочної рідини при різних типах глаукоми (адаптовано за Weinreb et al.) [2]
Незалежно від причини внутрішньоочної гіпертензії, підвищений ВОТ зумовлює механічний стрес задніх структур ока, особливо на продірявлену пластинку – lamina cribrosa та тканини навколо неї. Волокна зорового нерва, що є аксонами гангліозних клітин сітківки, виходять з ока через lamina cribrosa, яка є найслабшим місцем сполучнотканинного каркаса задньої частини склери. Підвищений ВОТ може спричинити стиснення, деформацію та ремоделювання lamina cribrosa, що стає причиною механічного ушкодження аксонів і перешкоджає передачі нервових імпульсів. Окрім того, порушення аксонального транспорту перешкоджає доставці основних трофічних речовин для гангліозних клітин сітківки [2]. Ці механізми відіграють роль як у специфічному для глаукоми ушкодженні зорового нерва, так і в поступовій втраті клітин сітківки (рис. 3).
Рис. 3. Дегенеративні зміни, пов’язані з глаукоматозною нейропатією зорового нерва внаслідок підвищеного ВОТ (адаптовано за Weinreb et al.) [2]
Уповільнення прогресування захворювання та збереження якості життя – основні цілі лікування глаукоми. Глаукому можна ефективно лікувати лише шляхом зниження ВОТ [33]. Кілька багатоцентрових клінічних досліджень показали, що зниження ВОТ може відтермінувати появу симптомів і стримати прогресування захворювання. Наприклад, до дослідження OHT включали пацієнтів з очною гіпертензією, яка визначалася як високий ВОТ без симптомів глаукоми [7]. Після 5 років спостереження хворі, які отримували лікування підвищеного ВОТ, мали нижчу частоту появи симптомів глаукоми (4,4%) порівняно із групою без лікування (9,5%). Аналогічно учасники дослідження ранньої маніфестної глаукоми (EMGT) [8] були рандомізовані для терапії або без лікування виявленої глаукоми. Після середнього періоду спостереження протягом 6 років група, яка отримувала лікування, мала менший ризик прогресування захворювання (45%), ніж контрольна група (62%). Ці дослідження підкреслюють цінність раннього втручання та важливість зниження ВОТ у лікуванні глаукоми.
В сучасних рекомендаціях Американської академії офтальмології з лікування глаукоми [9] надано пораду знижувати ВОТ до цільового рівня, який уповільнює розвиток захворювання настільки, щоб мінімізувати функціональні порушення. Основною метою є зниження ВОТ на 20-50%; однак цей показник не є сталим і може змінюватися під час подальшого спостереження залежно від перебігу захворювання. Наприклад, якщо прогресування захворювання триває (поглиблюються зміни зорового нерва чи звужуються поля зору), незважаючи на початковий цільовий рівень тиску, ВОТ потребує подальшого зниження.
Для лікування глаукоми існує декілька видів медикаментозної терапії, що знижують ВОТ. Завдяки своїй ефективності та нечастим системним побічним ефектам аналоги простагландинів використовуються як препарати першої лінії [2, 5]. Аналоги простагландинів призначаються у формі очних крапель для застосування 1 р/день (зазвичай на ніч). Вони діють шляхом зниження опору відтоку та посилення відведення водянистої вологи через увеосклеральний шлях. Інші типи місцевих ліків, як-от β-адренергічні блокатори, агоністи α-адренорецепторів, інгібітори карбоангідрази, є менш ефективними, однак їх можна використовувати тоді, коли аналоги простагландинів протипоказані чи не переносяться пацієнтом. Для зменшення системної абсорбції місцевих препаратів і запобігання можливим побічним ефектам хворим слід рекомендувати злегка затиснути носослізний канал пальцем або закрити повіки протягом 2 хв після інстиляції препарату. Також слід докладати зусиль, щоб донести до пацієнтів інформацію про необхідність дотримання режиму лікування, адже воно має бути постійним.
Важливо зауважити, що, незважаючи на спроби створити нейропротекторні препарати для запобігання ушкодженню зорового нерва, наразі немає даних, які підтверджували б їхню ефективність у сповільненні прогресування захворювання в пацієнтів із глаукомою [2].
Лазерні або інцизійні операції можуть бути запропоновані, якщо медикаментозна терапія не забезпечує достатнього зниження ВОТ або пов’язана з нестерпними побічними ефектами. Пацієнтам із поганою прихильністю до лікування або за тяжкого перебігу захворювання іноді може бути запропоновано хірургічне втручання як перша лінія. Лазерна трабекулопластика спричиняє зміни в трабекулярній сітці для сприяння відтоку водянистої рідини. Процедура безпечна та виконується в амбулаторних умовах. Хоча лазерна трабекулопластика надає суттєве зниження ВОТ, у більшості випадків ефект поступово зменшується із часом; ВОТ знову зростає на ≈10% на рік [10].
Найпоширенішою хірургічною операцією є трабекулектомія, яка теж передбачає створення дренажного шляху для водянистої вологи. Втручання полягає у висіченні незначної ділянки трабекулярної сітки та/або прилеглих корнеосклеральних тканин для забезпечення виведення рідини зсередини ока під кон’юнктиву, де вона поглинається. На місце хірургічного втручання наносяться протирубцеві засоби для зменшення фіброзно-проліферативної реакції та збільшення показників успіху операції, але загалом операція несе ризик серйозних ускладнень, як-от інфекції та ушкодження, а також надмірне зниження ВОТ [2].
Вивчаються нові альтернативні методи, як-от мінімально інвазивні чи непроникні операції при глаукомі [2, 5]. Очікується, що вони матимуть менший ризик ускладнень, що загрожують зору, порівняно із трабекулектомією, хоча можуть бути менш ефективними. За допомогою метааналізу, в якому порівнювали трабекулектомію з непроникними хірургічними втручаннями (глибока склеректомія, віскоканалостомія та каналопластика), продемонстровано таке: хоча трабекулектомія є ефективнішою для зниження тиску, вона частіше зумовлює ускладнення [11].
Отже, загалом сучасне лікування глаукоми спрямовано на зниження ВОТ за допомогою медикаментів, лазерних методів або хірургічного втручання з метою затримки прогресування захворювання, збереження зору та якості життя.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (580), 2024 р
