23 листопада, 2024
Хронічна хвороба нирок: погляд уролога та нефролога (KDIGO 2024, EAU 2024)
За матеріалами конференції
Під терміном «хронічна хвороба нирок» (ХХН) розуміють групу захворювань, які напряму або опосередковано призводять до порушення функції нирок та прогресивного зниження їхньої фільтраційної здатності. Збільшення діагностування ХХН пов’язане як зі старінням населення, так і зі зростанням частоти захворювань, які опосередковано впливають на стан нирок. Уже другий рік поспіль на платформі МедЕксперт проводиться масштабна медична подія, присвячена Всесвітньому дню нирки (World Kidney Day). За прогнозами вчених, до 2040 року летальність від захворювань нирок може увійти до першої п’ятірки причин смертності населення планети, при цьому діагностика ХХН досі залишається на недостатньому рівні серед суміжних спеціалістів.
Ключові слова: хронічна хвороба нирок, швидкість клубочкової фільтрації, альбумінурія, креатинін, співвідношення альбумін/креатинін, цистатин С.
Тактику ведення урологічних захворювань та програми скринінгу ХХН представив академік НАМН України, директор ДУ «Інститут урології ім. академіка О.Ф. Возіанова НАМН України», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Возіанов.
Поширеність ХХН із різним ступенем ураження нирок зростає у всьому світі. Близько 850 млн людей (13-15%) страждають на ХХН. Спікер зазначив, що ХХН має п’ять стадій, і лише остання (швидкість клубочкової фільтрації [ШКФ] <15 мл/ хв/1,73 м2) відповідає терміну «хронічна ниркова недостатність». Протягом останніх 10 років на 41,8% зросла кількість нових випадків термінальної стадії ниркової недостатності (ТСНН).
Згідно з оновленими Настановами Ініціативи щодо покращення глобальних результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) 2024, виділяють наступні фактори ризику ХХН:
- Загальні фактори ризику: артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), серцево-судинні захворювання (ССЗ) (у тому числі серцева недостатність), попереднє гостре ураження нирок/гостре захворювання нирок.
- Проживання у географічних регіонах із високою поширеністю ХХН: райони з ендемічною ХХН невизначеного генезу, із високою поширеністю APOL1-асоційованої нефропатії, вплив навколишнього середовища.
- Сечостатеві розлади: структурне захворювання сечовивідних шляхів, рецидивуюча сечокам’яна хвороба (СКХ).
- Мультисистемні захворювання/хронічні запальні стани: системний червоний вовчак (СЧВ), васкуліти, вірус імунодефіциту людини.
- Професійний вплив, що сприяє розвитку ХХН: вплив кадмію, свинцю, ртуті, поліциклічних вуглеводів, пестицидів.
- Сімейний анамнез або відомі генетичні варіанти, асоційовані із ХХН: ниркова недостатність, незалежно від ідентифікованої причини, спадкове захворювання нирок у результаті генетичних відхилень (полікістозна хвороба нирок, APOL1-асоційована нефропатія, синдром Альцгеймера).
- Ятрогенний вплив на нирки, пов’язаний із медикаментозним лікуванням і процедурами: лікарська нефротоксичність, радіаційний нефрит.
- Гестаційні стани: передчасні пологи, малий термін вагітності, прееклампсія, еклампсія.
Скринінгу щодо розвитку ХХН мають підлягати особи з АГ, ЦД або ССЗ. Програми скринінгу та лікування ХХН також слід впроваджувати в інших осіб і груп високого ризику на основі супутніх захворювань, впливу навколишнього середовища або генетичних факторів ризику. Початок, частоту й припинення скринінгу ХХН визначають індивідуально з урахуванням профілів ризику патології з боку нирок і ССЗ та вподобань пацієнта.
Скринінг ХХН і стратифікація ризику мають складатися з подвійної оцінки розрахункової ШКФ (рШКФ) і альбумінурії (співвідношення альбумін/креатинін – САК). Точна оцінка ШКФ включає вимірювання як креатиніну, так і цистатину С для первинної діагностики та визначення стадії.
Клініцисту слід проводити скринінг на наявність ХХН із визначенням рШКФ і САК у дорослих із наступними патологіями:
- ЦД;
- АГ;
- попередній епізод гострого ураження нирок;
- ССЗ (ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, захворювання периферичних судин або судин головного мозку);
- структурна хвороба нирок;
- рецидивуюча СКХ або гіперплазія передміхурової залози;
- мультисистемні захворювання з потенційним ураженням нирок, наприклад системний червоний вовчак, подагра;
- сімейний анамнез ТСНН або спадкового захворювання нирок;
- випадкове виявлення гематурії або протеїнурії.
Необхідно пропонувати тест на наявність ХХН з оцінкою рШКФ і САК дітям та пацієнтам молодого віку з будь-яким із наступних факторів ризику: попередній епізод гострого ураження нирок, єдина функціонуюча нирка. Варто розглянути можливість тестування на ХХН із використанням рШКФ та САК у дітей та молодих людей із будь-яким із наступних факторів ризику: низька вага при народженні (≤2500 г), ЦД, АГ, ССЗ, структурне захворювання нирок або рецидивуючі ниркові конкременти, мультисистемні захворювання з потенційним ураженням нирок, наприклад СЧВ, сімейний анамнез ТСНН (ШКФ категорії G5) або спадкового захворювання нирок, випадкове виявлення гематурії або протеїнурії.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урології (EAU, 2024), захворюваність на СКХ залежить від географічних, кліматичних, етнічних, дієтичних і генетичних факторів. Ризик рецидиву в основному визначається захворюванням або розладом, що спричиняє утворення конкрементів. Показники поширеності СКХ коливаються від 1 до 20%. У країнах із високим рівнем життя, таких як Швеція, Канада або США, поширеність конкрементів у нирках помітно висока (>10%). Для деяких регіонів повідомляється про збільшення частоти СКХ на >37% за останні 20 років.
З’являються нові докази зв’язку нефролітіазу з ризиком розвитку ХХН. Урологічні захворювання є значною причиною розвитку ХХН, проте в багатьох випадках дана група патологій залишається недіагностованою та недооціненою також через нетиповий початок та повільне прогресування. ЦД та АГ є найпоширенішими причинами ХХН, але в дорослих розповсюджені й інші причини, серед яких виділяють наступні урологічні захворювання:
- міхурово-сечовідний рефлюкс, який може викликати рефлюкс-нефропатію;
- рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, які можуть призводити до пієлонефриту;
- обструкція сечовивідних шляхів, яка може бути спричинена анатомічними та функціональними змінами (міхурово-сечовідний рефлюкс, стриктура шийки сечового міхура, вроджені уретральні клапани, стеноз уретри);
- СКХ;
- злоякісні пухлини та доброякісна гіперплазія передміхурової залози;
- гіперактивний сечовий міхур, особливо у жінок.
Діагностичні критерії ХХН мають бути чітко окресленими й доступними для використання в широкого кола клініцистів. ХХН визначається як порушення структури або функції нирок, яке триватиме понад 3 міс та має негативний вплив на здоров’я. Визначають наступні критерії ХХН, представлені в табл. 1 (≥1 показник із наведених при персистенції >3 міс).
|
Таблиця 1. Критерії ХХН |
|
|
Маркери ураження нирок (≥1) |
• Альбумінурія (рівень екскреції альбуміну • Зміни осаду сечі • Персистуюча гематурія • Електролітні та інші порушення, зумовлені тубулярними розладами • Гістологічно підтверджені аномалії • Структурні аномалії, виявлені візуалізаційними методами • Наявність трансплантованої нирки |
|
Знижена ШКФ |
ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (категорії ХХН 3а‑5) |
Шляхи запобігання розвитку ХХН, сучасні підходи до діагностики та лікування представила завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко в доповіді «Хронічна хвороба нирок: погляд уролога та нефролога (KDIGO 2024, EAU 2024)».
ХХН визначається як порушення структури або функції нирок, що тривають протягом >3 міс і мають негативний вплив на функціонування органів та систем. Спікер акцентувала увагу на діагностичних критеріях ХХН, які дозволяють встановити діагноз при їх визначенні протягом >3 міс:
САК і рШКФ слугують маркерами ХХН та початку ренопротекції. Також у нефрології використовуються наступні формули розрахунку ШКФ:
- CKD-EPI Creatinine (2009) – рШКФ на основі показників креатиніну сироватки крові (рШКФcr);
- CKD-EPI Creatinine-Cystatin C (2012) – рШКФ на основі показників креатиніну та цистатину С сироватки крові (рШКФcr-cys);
- CKD-EPI Cystatin C (2012) – рШКФ на основі показників цистатину С сироватки крові (рШКФcys).
Саме комбінована формула розрахунку ШКФ має один із найвищих ступенів доказовості. У сумнівних випадках щодо визначення функції нирок необхідно в одному зразку крові виміряти рівень креатиніну, цистатину С і розрахувати ШКФ. Спікер наголосила, що даний показник є розрахунковим, оскільки базується на концентрації речовин, які утворюються в організмі. Він може мати певні відмінності відносно виміряної ШКФ. Для діагностики альбумінурії встановлені категорії, представлені в табл. 2.
|
Таблиця 2. Скринінг і діагностика ХХН |
||||
|
Категорія |
РЕА, |
САК (приблизний еквівалент) |
Терміни |
|
|
мг/ммоль |
мг/г |
|||
|
А1 |
<30 |
<3 |
<30 |
Нормальна або незначно підвищена |
|
А2 |
30-300 |
3-30 |
30-300 |
Помірно підвищена |
|
А3 |
>300 |
>30 |
>300 |
Виражено підвищена |
|
Примітка. Значення А2 відповідає мікроальбумінурії, А3 — макроальбумінурії. |
||||
Настанови KDIGO 2024 року вказують на доцільність використання комбінованої формули у випадках, коли ШКФ на основі лише показника креатиніну є менш точною, а безпосередньо ШКФ впливає на прийняття подальших клінічних рішень у рамках менеджменту пацієнта. Спікер представила клінічні стани і синдроми, які можуть впливати на показники ШКФ (табл. 3).
|
Таблиця 3. Захворювання, при яких слід проводити коригований розрахунок ШКФ |
|||
|
Домен |
Специфічний клінічний стан |
Причина зниження точності |
Коментарі до оцінки ШКФ |
|
Габітус тіла та зміни м’язової маси |
Нервова анорексія |
Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну |
Оцінка рШКФcys може бути доцільною, якщо немає супутніх захворювань, крім зменшення м’язової маси |
|
Екстремальний спорт/вправи/бодібілдинг |
Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну |
Оцінка рШКФcys може бути доцільною, якщо збільшення м’язової маси є єдиним відхиленням |
|
|
Ампутація нижньої кінцівки вище коліна |
Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну |
Оцінка рШКФcys може бути доцільною у пацієнтів без інших супутніх захворювань. Запропонуйте тест на визначення рШКФcr-cys у пацієнтів із супутніми захворюваннями |
|
|
Травма спинного мозку з параплегією/парапарезом або квадриплегією/квадрипарезом |
Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну |
Оцінка рШКФcys може бути доцільною у пацієнтів без інших супутніх захворювань. Запропонуйте тест на визначення рШКФcr-cys у пацієнтів із супутніми захворюваннями |
|
|
ІІІ ступінь ожиріння |
Не пов’язані з показником ШКФ зміни концентрації сироваткового креатиніну і цистатину С |
Оцінка рШКФcr-cys виявилася найточнішою |
|
Також, згідно з рекомендаціями KDIGO 2024 року, змінилися підходи до лікування ХХН (рис. 1).
Рис. 1. Етапи менеджменту пацієнтів із ХХН
На першому етапі фігурують нефармакологічні методи ренопротекції: дієта, фізична активність, припинення паління та контроль ваги. На другому етапі вказано призначення інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2‑го типу (іНЗКТГ‑2) в осіб із ШКФ >20 мл/хв/1,73 м2 до проведення діалізу. Також усі пацієнти із ХХН потребують призначення блокаторів ренін-ангіотензинової системи в максимально переносимих дозах. Застосування іНЗКТГ‑2 є новим, сучасним і потужним кроком у проведенні консервативного лікування ХХН. Препарати даної групи зменшують реабсорбцію натрію у проксимальних канальцях і підсилюють його надходження в ділянку щільної плями. Це сприяє відновленню зворотного зв’язку між канальцями та клубочками, модулює приносні артеріоли до належного тонусу, зменшує внутрішньоклубочковий тиск і покращує клубочкову фільтрацію.
Призначення іНЗКТГ‑2 перешкоджає як запаленню, так і фіброзу: у клінічних дослідженнях встановлено зниженняконцентрацій маркерів фіброзу (фібронектин 1, матриксна металопротеїназа 7) і запалення (інтерлейкін 6, рецептор фактора некрозу пухлини 1 [TNF-R1]) у плазмі крові (Heerspink H.J.L. et al., 2019).
Сприятливі ефекти іНЗКТГ‑2 можуть бути опосередковані зниженням центральної гіперактивності симпатичної нервової системи та інтраренальної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Терапія іНЗКТГ‑2 може зменшувати нервову стимуляцію нирок і пригнічувати механізми, опосередковані центральними рефлексами. На моделях ЦД терапія дапагліфлозином сприяла значному зниженню рівня ангіотензину ІІ та ангіотензиногену в сечі.
Вагоме подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження DAPA-CKD (Wheeler D.C. et al., 2020) за участю понад 4 тис. пацієнтів показало значне покращення стану при додатковому призначенні дапагліфлозину 10 мг на додаток до стандартної терапії при наступних патологіях:
- діабетична нефропатія;
- ішемічна/гіпертонічна нефропатія;
- хронічний гломерулонефрит (IgA-нефропатія, фокальний сегментарний гломерулосклероз, мембранозна нефропатія, хвороба мінімальних змін);
- хронічний пієлонефрит, хронічний інтерстиціальний нефрит;
- обструктивна нефропатія;
- стеноз ниркової артерії.
Професор С.В. Кушніренко зауважила, що близько 30% учасників дослідження були пацієнтами урологічного профілю. Проте для ефективної рено- та кардіопротекції монопризначення дапагліфлозину недостатньо. Хворі на ХХН при застосуванні іНЗКТГ‑2 потребують комплексної терапії з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту або рецепторів ангіотензину ІІ (сартанів). Таке лікування у вищевказаному дослідженні показало зниження частоти розвитку ТСНН на 39%; стійке зниження рШКФ >50%, зниження ниркової або серцево-судинної смертності; спостерігалося також зниження на 36% ТСНН; на 29% – серцево-судинної смертності та госпіталізації з приводу серцевої недостатності. Загалом, майже втричі скоротилася загальна смертність у таких хворих.
Дослідження DAPA-CKD доповнює дані доказовості для дапагліфлозину в запобіганні серцевій недостатності та прогресуванню ниркової недостатності в дослідженні DECLARE. Дапагліфлозин добре переносився при лікуванні ХХН у пацієнтів із ЦД 2-го типу та без ЦД, а отримані дані підтверджують відомий профіль безпеки іНЗКТГ‑2. Крім того, дапагліфлозин впливав на зниження онкологічного ризику в пацієнтів із ХХН (Heerspink H.J.L. et al., 2021). До додаткових ефектів дапагліфлозину відносять зниження рівня сечової кислоти вже через 1 міс терапії. Також дослідження DAPA-CKD засвідчило, що дапагліфлозин забезпечує нефропротекцію та зниження смертності у діалізних пацієнтів із ХХН.
Мультидисциплінарна допомога хворим із ХХН може сприяти виявленню потенційних урологічних захворювань, пов’язаних із патологією нирок, покращенню стандартів лікування та клінічних результатів. Спікер представила умовну «піраміду», яка відображає ризик розвитку ТСНН залежно від стадії ХХН, діагностованої у пацієнта на різних рівнях надання медичної допомоги перед початком спеціалізованого лікування (рис. 2).
Рис. 2. Оптимальна модель лікування ХХН
Серед нових положень Настанови KDIGO 2024 року спікер відзначила рекомендацію, згідно з якою клініцистам варто враховувати не лише ШКФ, а й ризик формування ниркової недостатності. Важливим є визначення ризику для первинної ланки медичної допомоги, а також суміжних із нефрологами спеціалістів: урологів, кардіологів, ендокринологів, ревматологів. У разі отримання пацієнтами із ХХН спеціалізованої допомоги на початкових етапах розвитку захворювання (ШКФ >90 мл/хв/1,73 м2) ризик формування ТСНН становить <3-5% у найближчі 5 років; натомість за наявності ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 необхідність у проведенні нирковозамісної терапії збільшується у ≥10% пацієнтів протягом наступних двох років. Мультидисциплінарна допомога пацієнтам із ХХН може сприяти виявленню потенційних нефрологічних та урологічних захворювань, пов’язаних із виникненням нефросклерозу та прогресуванням ниркової недостатності.
Отже, діагностика ХХН передбачає проведення детального обстеження пацієнтів груп ризику з установленим діагнозом ХХН за допомогою ШКФ та категорії альбумінурії (САК). Настанови KDIGO (2024) значно допомагають клініцистам в оцінці та визначенні тактики менеджменту пацієнтів із ХХН. Будь-яка зміна показника ШКФ має бути вчасно оцінена з метою диференціальної діагностики гострого захворювання/гострого ураження нирок і ХХН, проведення ефективної ранньої ренопротекції та запобігання нефросклерозу.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (34), 2024 р.
