2 квітня, 2025

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2024 року № 1265

Розділ ІV

ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перша психологічна допомога

У зоні катастроф і терористичних актів лікарі екстреної медичної допомоги, працівники сфери психічного здоров’я, котрі першими прибувають на місце катастрофи, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації, інші фахівці першої лінії реагування мають зорієнтуватися в ситуації та надати пацієнтам першу психологічну допомогу.

Перша психологічна допомога передбачає такі етапи:

1) Встановлення контакту з пацієнтом у ненав’язливій і співчутливій манері, для цього потрібно:

назвати себе й описати свою роль;
попросити дозволу поговорити;
пояснити цілі розмови;
запитати про нагальні потреби.

2) Забезпечення безпеки та фізичного комфорту:

впевніться, що пацієнт перебуває у фізичній безпеці, допоможіть зробити оточення безпечнішим, розпитайте про потребу в медикаментах чи інших необхідних засобах (окуляри, милиці тощо);
поінформуйте щодо ситуації, пошуково-рятувальних робіт та/або служби;
запропонуйте пацієнту забезпечити собі певний фізичний комфорт (щоби зменшити почуття безпорадності, бажано заохотити його подбати про такі чинники, як їжа, захист від вітру або освітлення);
запропонуйте різні форми соціального комфорту та допоможіть зв’язатися з іншими пацієнтами;
захистіть пацієнта від додаткових травм і потенційних нагадувань про них.

3) Емоційна стабілізація пацієнтів:

поважайте бажання пацієнта побути на самоті, дайте йому кілька хвилин, не робіть активних спроб утрутитися, спокійно помовчіть і залишайтеся поряд: скажіть йому, що ви тут, поблизу, якщо будете потрібні, або повернетеся до нього за кілька хвилин;
запропонуйте свою підтримку й допоможіть йому зосередити увагу на конкретних почуттях, думках і досяжних цілях;
заручіться підтримкою родичів/друзів;
відверто поговоріть про його нагальні проблеми або труднощі;
надайте інформацію, яка допоможе йому зорієнтуватися в оточенні;
попросіть вислухати вас, дивлячись вам в очі;
поясніть, де він є;
поговоріть про той аспект ситуації, який перебуває під контролем, вселяє надію або має позитивний характер;
запропонуйте робити повільні та глибокі вдихи й видихи;
попросіть назвати п’ять нейтральних речей, які він може бачити, чути та відчувати.

4) Збирання інформації. З’ясуйте нагальні потреби та проблеми пацієнтів, які потребують вирішення або негайного направлення до спеціалістів:

характер і тяжкість пережитого досвіду;
загибель близької людини;
тривоги щодо житейських обставин і загроз після катастрофи;
розлука з близькими або тривога про їхню безпеку;
фізична хвороба, психічні розлади, потреба в медикаментозному лікуванні;
втрати, зазнані в результаті катастрофи;
потреби в додаткових допоміжних послугах.

5) Практична допомога пацієнтам, щоб задовольнити їхні нагальні потреби:

уточніть нагальні потреби;
обговоріть план дій;
дієво посприяйте пацієнтам.

6) Установлення зв’язку з джерелами соціальної підтримки:

забезпечте зв’язок з основними особами, здатними надати підтримку (родичами тощо);
рекомендуйте пацієнтам звертатися по підтримку до тих, хто зараз є на місці;
обговоріть способи пошуку та надання підтримки;
знайдіть можливих помічників;
поясніть пацієнту, як він може допомогти іншим.

7) Надання інформації щодо стратегії подолання стресу:

розкажіть пацієнту про стресові реакції та їх подолання;
побудуйте розмову навколо індивідуальних реакцій пацієнта;
обговоріть можливі негативні та позитивні реакції;
уникайте патологізації реакцій;
обговоріть негативні та позитивні способи подолання стресових реакцій (зокрема гніву, пригніченості, порушень сну).

8) З’єднання пацієнтів із суміжними службами й установами, які надавали їм послуги до катастрофи, або які потрібні в цей момент:

психіатрична допомога;
медична допомога;
духовна підтримка;
дитячі соціальні служби, школи.

Перша психологічна допомога має на меті забезпечити безпеку пацієнта, встановити зв’язок з реабілітаційними ресурсами, послабити стресові реакції, допомогти пацієнту розвинути навички коротко- й довготривалого подолання стресу та зміцнити природну психологічну стійкість пацієнта.

Не рекомендується використовувати психологічний дебрифінг після виникнення потенційно травматичної події. Не рекомендується проводити рутинні психологічні консультації після потенційно травматичної події. Найкращим підходом до надання допомоги людям після отримання ними потенційно травматичного досвіду є практична й емоційна підтримка, заохочення використання адаптивних копінг-стратегій і соціальної підтримки.

Діагностика

1) Виявлення ПТСР у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

Лікарям загальної практики – сімейним лікарям важливо враховувати, що люди з ГРС, ПТСР і порушеннями адаптації (ПА) не завжди звертаються вчасно до лікаря з вираженим занепокоєнням про пережитий травматичний досвід.

Серед скарг, з якими пацієнти звертаються до лікаря, можуть бути перепади настрою, злість, проблеми в стосунках, проблеми зі сном, сексуальні дисфункції чи скарги на загальний фізичний стан, наприклад головний біль, гастроентерологічні проблеми, ревматичні болі та проблеми зі шкірним покривом. У деяких випадках пацієнт може не озвучувати факт наявності досвіду пережитої травматичної події. Така проблема виникає, зокрема, при небажанні обговорювати її або звертатися по допомогу.

Потрібно також визнати, що існує соціальна стигматизація щодо проблем психічного здоров’я. Страх бути дискримінованим стає перешкодою для деяких людей, і вони замовчують свої симптоми. Крім того, існує стигма щодо деяких форм травматичних подій, як-от сексуальне насильство, котра може стати перешкодою для розповіді про свої проблеми. Лікарю, який проводить скринінг ГРС/ПТСР/ПА, потрібно бути емпатійним, використовувати навички ефективної комунікації для спілкування з такими пацієнтами та враховувати це в процесі діагностики ГРС/ПТСР/ПА.

Рекомендація 1. При обстеженні пацієнтів, які звертаються до лікаря повторно з неконкретними скаргами на фізичне здоров’я, рекомендується проводити опитування щодо того, чи зазнала людина яких-небудь психотравмувальних подій нещодавно або в минулому. Щоб пацієнт краще зрозумів запитання, лікар може надати приклади таких подій (наприклад, особа була учасником або свідком катастрофи, воєнних подій, насилля тощо).

Рекомендація 2. Якщо людина вказує на будь-яку травматичну подію в анамнезі, то рекомендується застосувати інструменти скринінгу ГРС/ПТСР/ПА. Лікарями, що надають первинну медичну допомогу, рекомендовано використовувати опитувальник для скринінгу ПТСР, що наведений у додатку 1 до цього УКПМД. Якщо людина відповідає ствердно на 4 або більше запитань анкети, то найімовірніше буде діагностовано ПТСР.

Рекомендація 3. Важливо також зазначити, що існують категорії населення, котрі можуть бути визначені як схильні до ризику, зокрема біженці, внутрішньо переміщені особи або ризик пов’язаний з їхньою професійною діяльністю, як-от співробітники служби порятунку, військові, для котрих скринінг може проводитися на регулярнішій основі.

Важливо враховувати, що стресогенна ситуація не обов’язково має призводити до ПТСР, а може спричиняти інші психічні розлади, зокрема фобії та депресії, що потребують уваги, відповідної діагностики й лікування.

2) Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку ГРС/ПТСР/ПА.

Вплив події або ситуації (короткочасної чи довготривалої), що має надзвичайно загрозливий або жахливий характер, наприклад:

безпосереднє переживання природних або антропогенних катастроф;
безпосереднє переживання бойових дій;
безпосереднє переживання серйозних аварій;
безпосереднє переживання катувань;
безпосереднє переживання сексуального насильства;
безпосереднє переживання тероризму;
безпосереднє переживання нападу;
безпосереднє переживання гострого захворювання, що загрожує життю (наприклад, серцевого нападу);
безпосереднє спостерігання загрози або фактичного поранення чи смерті інших людей у раптовий, несподіваний або насильницький спосіб;
отримання звістки про раптову, несподівану або насильницьку смерть близької людини.

3) Показання до направлення до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Клінічна ситуація	Консультація/госпіталізація
Високий ризик самогубства, самозневага	Консультація/госпіталізація
Наявність психотичних симптомів і гострого збудження	Консультація/госпіталізація
Проведення диференційної діагностики (біполярний афективний розлад, зловживання психоактивними речовинами)	Консультація
Тяжка депресія (виражена дезадаптація у зв’язку з ДР)	Консультація
Відсутність ефекту лікування ПТСР упродовж 4-6 тиж	Консультація
Погіршення соматичного стану внаслідок терапії, що проводиться	Консультація
Побажання пацієнта	Консультація

Пацієнти з ПТСР і депресією, що супроводжується ризиком самогубства чи загрозою насильства стосовно інших, терміново направляються на госпіталізацію в ЗОЗ, який надає спеціалізовану медичну допомогу.

4) Діагностика ГРС, ПТСР і ПА на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з ГРС і ПТСР передбачає використання методів клініко-психопатологічного та клініко-анамнестичного дослідження (клінічні консиліуми, розбори, технології телемедицини), психодіагностичного, психометричного та психофізіологічного дослідження, нейровізуалізації для виявлення супутньої патології (МРТ, КТ).

У процесі діагностики береться до уваги все, що стосується історії про травму, історії попередньої травми, самої травматичної події, психічного стану в минулому, до травми й поточного (психічний стан у минулому є особливо важливим у разі, коли травматичні події включають сексуальне або фізичне насильство в минулому), наявності та періодичності симптомів ПТСР, а також будь-яких супутніх захворювань (включно зі вживанням алкоголю, наркотиків й інших психоактивних речовин). Особлива увага приділяється питанням фізичного здоров’я. Це може включати питання, пов’язані з ушкодженнями, що виникають унаслідок травматичного інциденту та призводять до зміни ставлення до здоров’я після інциденту, із супутніми патологіями або проблемами, що розвиваються, зі здоров’ям і можливими препаратами, які були прописані для вирішення проблем зі здоров’ям. Також оцінюються інші характеристики якості життя, як-от фізичне здоров’я, сімейне та професійне становище, правовий і фінансовий стани.

ГРС, ПТСР і ПА характеризуються чотирма типами симптомів:

симптоми повторного переживання травматичної події, як-от нав’язливі спогади чи сни;
симптоми уникнення, як-от уникання думок, почуттів і місць, пов’язаних із травматичною подією;
симптоми заціпеніння, як-от почуття відстороненості від інших;
симптоми підвищеної збудливості, як-от поганий сон, дратівливість і надмірна настороженість.

Є дві ключові відмінності між ГРС, ПТСР і ПА:

по-перше, на відміну від ПТСР, у разі ГРС особливий акцент робиться на наявності симптомів дисоціації, а саме відчуття відстороненості та приголомшеності, деперсоналізації та дереалізації;
по-друге, відмінність полягає в тривалості симптомів: ГРС діагностується в період від 2 днів до 1 міс після впливу травматичної події, тоді як ПТСР діагностується щонайменше через 1 міс після травматичної події.

Діагностика ГРС, ПТСР і ПА здійснюється відповідно до критеріїв МКХ‑10 (рубрика F43).

Діагностичний алгоритм передбачає також виділення контингенту осіб, які зазнали впливу травмувальних подій, мають симптоми дистресу та симптоми яких не відповідають іншим рубрикам МКХ‑10:

проблеми, пов’язані з фізичними чинниками зовнішнього середовища (Z58);
проблеми, пов’язані з труднощами підтримання нормального способу життя (Z73);
особисті потрясіння, перенесені в дитинстві (Z61.7);
стресовий стан, що не класифікується в інших рубриках (Z73.3);
зникнення або смерть члена сім’ї (Z63.4);
жертва злочину або тероризму (Z65.4);
жертва стихійного лиха, воєнних та інших ворожих подій (Z65.5).

Лікування

1. Лікування ГРС, ПТСР і ПА на етапі первинної медичної допомоги.

Проведення консультування щодо використання психологічних технік управління стресом на етапі первинної медичної допомоги.

Застосування заходів з управління стресом у пацієнтів з ПТСР спрямоване на зменшення симптомів збудження й усунення наслідків тривожних симптомів, що впливають на спосіб життя індивіда. Основні методи управління стресом, які використовуються в пацієнтів з ГРС/ПТСР, передбачають навчання релаксації, управління диханням (антистресове дихання), методи відволікання, котрі зупиняють негативні думки.

Антидепресанти мають розглядатись як лікування ПТСР у дорослих у випадках, коли:

пацієнт відмовляється від участі в психотерапії, сфокусованій на травмі;
пацієнт недостатньо стабільний для того, щоб починати психотерапію, сфокусовану на травмі (наприклад, через схильність до суїцидальної поведінки);
психотерапія, сфокусована на травмі, була неефективною;
пацієнт відчуває велику кількість психологічних симптомів коморбідних розладів, які можуть значно посилитися протягом психотерапії, сфокусованій на травмі.

2. Лікування ГРС, ПТСР і ПА на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Комплекс терапевтичних заходів охоплює травмофокусовані впливи, які є пріоритетними, фармакотерапію, психосоціальну реабілітацію й інші фізичні методи.

Дорослі з ГРС, ПТСР і ПА мають бути забезпечені психотерапевтичним травмофокусованим утручанням з використанням ТФ-КПТ та ДПРО, що включають експозицію й когнітивне реструктурування. ТФ-КПТ проводиться індивідуально, для пацієнтів з ГРС – 5-10 сеансів, для пацієнтів з ПТСР – 8-12 сеансів залежно від часу початку психотерапії та терапевтичної відповіді (для пацієнтів з коморбідною патологією, тривалою й повторною травмою з нестійким терапевтичним альянсом можуть знадобитися додаткові сеанси).

Коли симптоми не піддаються травмофокусованим утручанням, потрібно розглянути можливість обґрунтованого застосування втручань, що не сфокусовані на травмі, та фармакотерапії.

Допомога здійснюється багатодисциплінарною командою за участю лікаря-психіатра, лікаря-психотерапевта, лікаря-психолога, клінічного психолога й інших відповідних фахівців. До надання соціальної підтримки можуть залучатися капелани, ветерани (учасники бойових дій), соціальні працівники, члени родин пацієнтів і представники громадських організацій.

Не має віддаватися перевага фармакологічним засобам перед травмофокусованою терапією, але їх використання може розглядатися в тому випадку, коли людина не готова чи не бажає залучатися або не має доступу до отримання лікування за допомогою травмофокусованої терапії, якщо ці особи мають додаткові проблеми з психічним здоров’ям, як-от депресія, або вони не отримали покращення від застосування травмофокусованої терапії. У разі застосування фармакологічних засобів перевага має віддаватися СІЗЗС.

Лікування АД має розглядатись як доповнення до психотерапії в дорослих, у яких основні симптоми ПТСР є тяжкими й перешкоджають пацієнтові отримати користь від психотерапевтичного втручання.

Лікарям-психіатрам у своїх оцінках варто звернути увагу на наявність і вираженість супутніх захворювань з метою врахування їх можливого впливу на процес і результати лікування.

Заходи з реабілітації, що сприяють оптимальному професійному, сімейному та соціальному функціонуванню, мають регулярно призначатися на перших етапах лікування, а не відкладатися до моменту, коли захворювання перейде в хронічний стан.

Така реабілітація має передбачати психоосвіту не тільки самої особи з ПТСР, а й членів її родини, а також максимальну можливу соціальну та професійну підтримку для збереження оптимальної трудової та/або освітньої продуктивності.

3. Медикаментозна терапія ПТСР з коморбідною патологією.

Коли тяжкість супутньої депресії виключає ефективну участь у терапії та/або пов’язана з високим ризиком самогубства, рекомендується мінімізувати суїцидальний ризик і депресивну симптоматику до лікування ПТСР.

У разі сполучення ПТСР із залежністю від психоактивних речовин рекомендується віддавати перевагу ТФ-КПТ на противагу стандартному лікуванню залежності.

Якщо ПТСР поєднується з будь-якою церебральною (черепно-мозкова травма) чи соматичною патологією, лікування таких станів здійснюється одночасно (згідно з відповідними медико-технологічними документами).

Організація медичної допомоги військовослужбовцям іпрацівникам військових формувань іправоохоронних органів, які мають гострий стресовий розлад або ПТСР

Зазначена допомога надається відповідно до загальної схеми, форм і методів лікування, визначених відповідними медико-технологічними документами (зокрема щодо здійснення необхідного скринінгу) для дорослих осіб з урахуванням специфіки, притаманної популяції чинних і колишніх військовослужбовців і працівників військових формувань і правоохоронних органів, у тому числі Міністерства оборони України, Міністерства внутрішніх справ України, Державної служби України з надзвичайних ситуацій, Служби безпеки України, Національної гвардії України, Державної прикордонної служби, Державної фіскальної служби, Служби зовнішньої розвідки, Управління державної охорони.

Допомога безпосередньо здійснюється лікарями загальної практики – сімейними лікарями, терапевтами, психіатрами, психотерапевтами, психологами та клінічними психологами, іншими спеціалістами відомчих служб медичного та психологічного забезпечення інших ЗОЗ з використанням необхідного обладнання й можливостей відомчих медико-лікувальних, санаторно-курортних закладів, медико-реабілітаційних центрів, а також фахівцями закладів, визначених Міністерством у справах ветеранів для проведення медико-психологічної реабілітації.

За умов участі пацієнта у воєнних/бойових діях діагностика здійснюється з використанням військового варіанта PCL‑5, травмофокусовані впливи ґрунтуються на когнітивному реструктуруванні (в ініціальному періоді психотерапії), до формування терапевтичного альянсу й комплаєнтності залучаються побратими-комбатанти (організація груп самодопомоги «рівний рівному») та волонтери.

Особливості надання медичної допомоги дітям

Діагностика

Діти дошкільного віку можуть піддаватися дії таких потенційно травматичних чинників, як фізичне та сексуальне насильство, емоційна депривація й неналежний догляд з боку групи первинної підтримки (занедбаність), укуси тварин, інвазивні медичні процедури.

Показники ПТСР у дітей дошкільного віку з діагнозом, установленим за критеріями DSM-IV, були нижчими, ніж в інших вікових групах. Це частково пов’язано з вимогою DSM-IV, що людина повинна мати інтенсивну реакцію на подію – сильний страх, безпорадність або жах, – що в дітей може виражатися в дезорганізованій або збудженій поведінці. Вважають, що в 44-69% дітей у тих самих дослідженнях буде діагностовано ПТСР, якщо оцінювати за сучасними критеріями (Scheeringa, 2011). В австралійській вибірці зі 130 дітей дошкільного віку частота ПТСР через 6 міс після серйозної травми становила 1% за критеріями DSM-IV і 10% за алгоритмом DSM‑5 (De Young et al., 2011).

Результати дослідження продемонстрували, що за використання чутливіших критеріїв дітей з ПТСР виявлялося в 3-8 разів більше, ніж за використання критеріїв МКХ‑10 і DSM-IV. Спираючись на ці результати, прийнято рішення не лише змінити критерії ПТСР у DSM-V, але й виокремити підтип ПТСР для дітей дошкільного віку. Діагностичні критерії ПТСР для дітей старшого віку, підлітків і дорослих, як порівняти з DSM-IV, майже не змінилися. Різниця між гострим і хронічним ПТСР була усунена, оскільки наявних доказів для обґрунтування корисності такої диференціації виявилося недостатньо.

«Розлад реактивної прихильності» та «розгальмований розлад соціальної активності» виділені як розлади формування прихильності між дитиною й сім’єю при травматизації, зумовленій занедбаністю (відсутністю адекватного догляду в дитячому віці).

Для діагностики та типологізації розладів психіки й поведінки, пов’язаних зі стресом у дітей віком до 18 років, одночасно з критеріями МКХ‑10 мають використовуватися діагностичні критерії DSM-V. Мають виділятися такі діагностичні категорії:

1) реактивний розлад прихильності;

2) розгальмований розлад соціальної активності;

3) ПТСР;

4) ПТСР у дітей віком 6 років і менше;

5) гострий стресовий розлад;

6) порушення адаптації;

7) пов’язані зі стресом тривожні розлади;

8) пов’язані зі стресом розлади настрою.

Первинний скринінг проводиться лікарем загальної практики – сімейним лікарем, педіатром, психіатром дитячим на підставі безпосереднього медичного огляду, клінічних інтерв’ю з дитиною та її батьками, в разі потреби з іншими особами з групи первинної підтримки з використанням науково-обґрунтованих методів оцінювання.

Обов’язкові дії

Загальний медичний огляд для виявлення поранень, фізичних ушкоджень, ознак фізичного та сексуального насильства.

Напівструктуроване інтерв’ю з батьками, вихователями й учителями дітей віком 5-17 років, дітей віком 11-17 років для виявлення симптомів розладів психіки та поведінки й оцінювання ймовірності встановлення діагностичних категорій за МКХ‑10 і DSM-V (DAWBA) (http://www.dawba.com).

Бажаним є ретельне оцінювання особливостей дитячої реакції на стрес з використанням формалізованого батьківського звіту про дитячу реакцію на стрес.

Остаточна діагностика проводиться виключно психіатром дитячим на підставі клініко-анамнестичного дослідження, інтерв’ю з дитиною, батьками дитини, іншими людьми з групи первинної підтримки дитини з використанням науково-обґрунтованих методів оцінювання.

Діагностика здійснюється шляхом оцінювання за критеріями МКХ‑10, у віці 6 років і менше – за критеріями DSM-V.

Профілактичні заходи

Розвиток дитини після її травматизації зумовлює порушення інтеграції сенсорної, емоційної та когнітивної інформації, може призводити до формування реактивної лабільності, що, своєю чергою, стає причиною дисфункціональних відповідей на стресову ситуацію. Заходи профілактики здійснюються на долікарняному рівні безпосередньо в громаді як заходи первинної психологічної допомоги.

Діти після травматизації можуть мати широкий спектр аномалій розвитку: від затримок розумового розвитку та специфічних розладів розвитку, що створюють проблеми при навчанні, до антисоціальної поведінки з агресією, спрямованою на себе й інших, і потребують психолого-педагогічної підтримки.

Заходи профілактики спрямовані на:

підвищення стійкості до стресу;
забезпечення безперервності звичного способу життя для дитини;
активацію підтримки з боку групи первинної підтримки;
забезпечення корекційно-педагогічного супроводу (в разі потреби);
психоосвітню роботу з батьками, спрямовану на підвищення ефективності управління поведінкою дитини;
моніторинг наявності належної підтримки дитини з боку групи її первинної підтримки, виявлення та запобігання випадкам насильства, сексуального насильства в родині.

Залучення батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/учителів, дуже важливе при роботі з дітьми та підлітками, оскільки саме вони зазвичай приводять/направляють їх для обстеження й лікування. Якщо люди з групи первинної підтримки дитини не забезпечують належний рівень її життєво необхідних потреб, є джерелом насильства чи сексуального насильства, для дитини має бути створене безпечне середовище з використанням процедур ювенальної юстиції.

Лікування

Застосовуються переважно методи психологічного лікування, котрі спираються на принципи наукової доказовості. Спеціалізовані психотерапевтичні втручання проводять лікарі-психологи, лікарі-психотерапевти, клінічні психологи, психіатри дитячі, які мають спеціальну підготовку та сертифікацію.

Важливим є залучення до терапії батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/учителів. У соціально дезадаптованих родинах, родинах, у яких дитина отримує вторинну травматизацію внаслідок насильства чи сексуального насильства з боку групи первинної підтримки терапії, має передувати створення безпечних умов для дитини, психологічні втручання мають проводитися окремо від батьків.

Медикаментозне лікування в педіатричній практиці має переважно застосовуватися за наявності депресивних і тривожних розладів, а також за наявності тяжких порушень активності й уваги.

Методи психологічного лікування: ТФ-КПТ; ТФ-КПТ для осіб, які здійснюють догляд за дитиною, та дитини; управління стресом.

Методи психологічного лікування з обмеженими доказами терапевтичної ефективності: групова КПТ; наративна експозиційна терапія для дітей (KidNET); ігротерапія для покращення стосунків між батьками та дітьми; психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини (недирективне консультування).

Лікарські засоби: СІЗЗС (пароксетин, сертралін, флуоксетин) рекомендовані при тривожно-фобічних розладах, обсесивно-компульсивній симптоматиці; СІЗЗСН (венлафаксин) рекомендовані при формуванні межового розладу особистості; антипсихотики рекомендовані при агресії та значному збудженні.

Розділ V

РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробленні та застосуванні внутрішніх документів ЗОЗ потрібно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до внутрішніх документів ЗОЗ, і відповідність призначення препаратів інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України розташований за електронною адресою: http://www.drlz.com.ua.

Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі: загальної практики – сімейної медицини, медичні сестри загальної практики.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби: засоби, що застосовуються для надання медичної допомоги пацієнтам з ГРС і ПТСР: пароксетин, сертралін.

Спеціалізована медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі: психіатри, психіатри дитячі, психотерапевти, клінічні психологи.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування): СІЗЗС: пароксетин, сертралін, флуоксетин; СІЗЗСН: венлафаксин.

Розділ VI

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Перелік індикаторів якості медичної допомоги

1) Наявність у лікаря ЗОЗ, який надає первинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта (КМП) з ПТСР.

2) Наявність у лікаря-психіатра (психіатра дитячого) КМП з ПТСР.

Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у лікаря ЗОЗ, який надає первинну медичну допомогу, КМП з ПТСР

Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації».

Зауваження щодо інтерпретації й аналізу індикатора.

Бажаний рівень значення індикатора: 2024 рік – 90%; 2025 рік і подальший період – 100%.

Інструкція з обчислення індикатора.

Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій отримують дані від лікарів, які надають первинну медичну допомогу, розташованих на території обслуговування.

Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора – загальна кількість лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора – загальна кількість лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для котрих задокументовано факт наявності КМП з ПТСР. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарями ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

Значення індикатора наводиться у відсотках.

2. Наявність у лікаря-психіатра (психіатра дитячого) КМП з ПТСР

Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації».

Зауваження щодо інтерпретації й аналізу індикатора.

Бажаний рівень значення індикатора: 2024 рік – 90%; 2025 рік і подальший період – 100%.

Інструкція з обчислення індикатора.

Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій отримують дані від лікарів-психіатрів, лікарів – психіатрів дитячих ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, розташованих на території обслуговування.

Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від лікарів-психіатрів, лікарів – психіатрів дитячих ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора – загальна кількість лікарів-психіатрів, лікарів – психіатрів дитячих ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів-психіатрів, лікарів – психіатрів дитячих ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора – загальна кількість лікарів-психіатрів, лікарів – психіатрів дитячих ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для котрих задокументовано факт наявності внутрішніх документів ЗОЗ / КМП з ПТСР. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарем-психіатром, психіатром дитячим ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Значення індикатора наводиться у відсотках.

Додаток 1

Опитувальник для скринінгу ПТСР
Запитання	Варіанти відповіді
Чи уникаєте Ви нагадувань про травматичну подію шляхом оминання певних місць, людей або діяльності?	так
	ні
Чи втратили Ви інтерес до діяльності, яка колись була важливою або приємною?	так
	ні
Чи стали Ви почуватися більш далеким або ізольованим від інших людей?	так
	ні
Чи втратили Ви здатність переживати почуття любові або прихильності до інших людей?	так
	ні
Чи стали Ви думати, що немає жодного сенсу будувати плани на майбутнє?	так
	ні
Чи виникли у Вас проблеми із засинанням або сном?	так
	ні
Чи стали Ви більш нервовим або дратівливим через звичайний шум і рух?	так
	ні
Примітка: 4 і більше позитивних відповідей указують на високу ймовірність ПТСР. На підставі проведеного клінічного обстеження пацієнта й отримання в результаті ствердної відповіді на 4 і більше запитань можна кодувати візит пацієнта відповідно до міжнародної класифікації ІСРС‑2-Е, а саме: коди з рубрики Р «Психологічні проблеми» та рубрики Z «Соціальні проблеми».

Додаток 2

Інформаційний листок «Гостра реакція на стрес і посттравматичний стресовий розлад»

Статистичні дані свідчать, що 50-65% людей упродовж життя зазнають впливу щонайменше однієї травматичної події, а багато зазнають впливу двох і більше подій, як-от значна катастрофа, війни, сексуальне або фізичне насилля, дорожньо-транспортна пригода, тортури тощо, які пов’язані з загрозою для власного життя (чи життя іншої людини) та зумовили сильний страх, безпорадність або жах. Психологічні реакції на стресогенну подію виникають у всіх людей, але можуть відрізняться за силою вираженості та наслідками для загального стану. У медичній практиці виділяють ГРС і ПТСР. Основна відмінність між ГРС і ПТСР – це час, що минув від моменту травматичної події. ГРС діагностується в період від 2 днів до 1 міс після травматичного інциденту, а ПТСР діагностується не раніше ніж через місяць. Перебіг ПТСР визначають як гострий, коли симптоми зберігаються впродовж менш ніж 3 міс, і хронічний, коли симптоми зберігаються 3 міс і більше. Коли початок симптомів спостерігається через 6 міс і більше після травматичної події, розлад визначають як ПТСР з пізнім проявом. За даними літератури, частота розвитку ПТСР становить 10-15% серед осіб, які зазнали впливу травматичних подій. Діти, підлітки, люди похилого віку вразливіші до появи психопатологічних реакцій на стрес. У жінок частота ПТСР у середньому вдвічі вища, ніж у чоловіків.

Важливо враховувати, що клінічні прояви ПТСР украй різноманітні та з часом можуть змінюватися. Перебіг ПТСР хвилеподібний.

Характерними є:

повторне переживання – нав’язливі тривожні спогади про травмувальну подію; кошмарні сновидіння; інтенсивні психологічні страждання або такі реакції організму, як пітливість, прискорене серцебиття та паніка при зіткненні з нагадуванням про травмувальну подію;
уникнення й емоційне заціпеніння – уникнення занять, місць, думок, почуттів або розмов, пов’язаних з подією; втрата інтересу до діяльності, яка в минулому приносила радість, відсторонення або відчуження від інших, обмеження емоційної реакції (наприклад, нездатність відчувати радість або щастя);
перезбудження – безсоння, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, надмірна настороженість.

Може виникати невмотивована агресія, спрямована на випадкових людей, а часто на рідних і близьких. Незрозуміле почуття провини (не виконав місію; не врятував; мав би зараз бути там), почуття недовіри та зради, а також «несправедливості долі»; відчуття відсутності майбутнього тощо. Іноді людина не помічає своїх змін, але це помічають інші. Люди можуть сприймати людину з ПТСР як таку, котру «підмінили».

Часто люди, які мають ПТСР, побоюються говорити про свої проблеми – бояться стигматизації через звернення по психіатричну допомогу, відчувають сором, намагаються подолати прояви розладу самостійно. На жаль, часто це відбувається за допомогою алкогольних напоїв і наркотичних препаратів, що ще більше посилює прогресування ПТСР.

Потрібно знати, що ПТСР – це медична проблема, яка охоплює людину загалом – фізично, психічно, емоційно та духовно.

Якщо Ви або Ваші близькі зазнали впливу психотравмувальної події та відчуваєте описані вище прояви, дуже важливо вчасно звернутися по допомогу до лікаря. Говорити про свою проблему – значить зробити перший крок на шляху до одужання. Вчасно призначене лікування, що включає психологічну допомогу та в разі потреби медикаментозні препарати, зменшить страждання й покращить самопочуття, створить умови для повернення до повноцінного життя. Лікування можливе на всіх етапах, але ефективність його більша, якщо призначити його відразу після появи перших симптомів.

Для одужання важливе значення має розуміння того, що процес лікування потребує певного часу та зусиль як від особи з ПТСР, так і від її оточення. Підтримка з боку близьких дуже важлива. Неабияке значення має особиста участь пацієнта з ПТСР і членів сім’ї в плануванні лікування – активне обговорення лікувальних утручань та усвідомлене прийняття рішень. Індивідуально підібране лікування прискорює одужання.

Варто зважати на досвід інших країн щодо ефективності використання психологічного лікування ПТСР, зокрема проведення ТФ-КПТ. Розмови про травму – це шлях до одужання. Кількість сеансів визначається лікарем індивідуально. Важливо не уникати цього виду лікування.

Медикаментозна терапія також призначається індивідуально, в разі потреби. Особливої уваги потребує лікування супутньої депресії. Лікування депресії, що виникла вперше, може призначити дільничний терапевт або сімейний лікар. Використовують переважно АД з групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Ці препарати здебільшого добре переносяться, не спричиняють залежності та звикання. Потрібно знати, що терапевтичний ефект від препаратів цієї групи настає поступово, зазвичай минає 2-3 тиж до виникнення позитивних змін, тому дуже важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо режиму приймання препарату, його дози та тривалості курсу лікування й не скасовувати препарати самостійно.

Медикаментозного лікування потребують розлади сну та кошмарні сновидіння. Проте призначення має зробити лікар. Не можна приймати препарати за порадою знайомих і родичів, оскільки це може призвести до залежності від них і погіршити перебіг ПТСР.

Від самого початку лікування потрібно зосередити увагу на необхідності професійної, сімейної та соціальної реабілітації. Наявність симптомів ПТСР не має бути перешкодою для професійної та соціальної активності. Досвід військових психологів свідчить, що ПТСР рідко розвивається в людей, які досить швидко включилися в життя соціуму (робота, сім’я, друзі, хобі тощо).

Важливо не уникати участі в програмах психологічної, соціальної та фізичної реабілітації, музикотерапії тощо (за їх наявності). Корисним є опанування психологічними техніками управління стресом (релаксація, дихальні вправи тощо), навчитися відволікатися на позитивні спогади.

Позитивний вплив музики на психологічний стан людини відомий давно та широко використовується в медицині. Щоденне прослуховування класичної, народної музики – тієї, яка викликає позитивні емоції, – теж шлях до одужання. Хороший ефект мають медитаційні техніки в поєднанні з музикою.

Важливо дотримуватися режиму дня, гігієни сну, здорового харчування, регулярної фізичної активності, уникати вживання алкоголю.

Поради, які можуть допомогти вийти зі стану стресу

Антистресове дихання. Повільно виконуйте глибокий вдих через ніс; на висоті вдиху на мить затримайте дихання, після чого зробіть видих якомога повільніше. Це заспокійливе дихання. Воно полягає у відносному вкороченні вдиху, подовженні видиху й паузи після нього. Постарайтеся уявити собі, що з кожним глибоким вдихом і тривалим видихом Ви частково позбавляєтеся від стресового напруження.
Хвилинна релаксація. Розслабте куточки рота, зволожте губи. Розслабте плечі.
Випийте води невеликими ковтками.
Якщо є можливість, вийдіть із приміщення, пройдіться, ритмічно дихайте й обов’язково подовжуйте видих: два кроки – вдих, три кроки – видих, пауза.
Увімкніть заспокійливу музику, ту, яку Ви любите, якщо є можливість.
Поговоріть на якусь абстрактну тему з будь-якою людиною, котра перебуває поруч. Якщо поруч нікого немає, зателефонуйте друзям чи рідним. Це відволікальна дія, що здійснюється «тут і зараз» і покликана витіснити з вашої свідомості внутрішній діалог, наповнений стресом.
Важливо враховувати, що співпраця з лікарем і активна участь у лікуванні значно підвищують імовірність одужання.

ПТСР можна вилікувати!

Скорочено та адаптовано відповідно до формату Медичної газети «Здоров’я України». Повний текст документа: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2024/07/1265_19072024_ykpmd_ptsr_dod.pdf

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (591), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (591), 2025 р