12 травня, 2023
Оновлені стандарти надання хірургічної допомоги пораненим та цивільному населенню
За матеріалами конференції
В умовах війни система охорони здоров’я виконує важливу місію не лише забезпечення медичною допомогою цивільного населення, а й порятунку та реабілітації поранених військовослужбовців. На початку повномасштабного вторгнення довелося приймати невідкладні рішення щодо функціонування української медичної служби. Одним із таких ключових рішень стало питання створення маршруту поранених військових. Цьому питанню було присвячено ряд доповідей провідних українських військових хірургів на науковій конференції «Оновлені стандарти надання хірургічної допомоги пораненим та цивільному населенню» за матеріалами та резолюцією V з’їзду колопроктологів України.
Ключові слова: вогнепальні поранення, рівні надання медичної допомоги, ендовідеохірургія, лапароскопія, damage control surgery.
Тема «Особливості надання хірургічної допомоги в умовах широкомасштабної збройної агресії» була широко висвітлена професором кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії, полковником медичної служби запасу, лауреатом Державної премії України, заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором Ярославом Леонідовичем Заруцьким.
Загальні принципи лікування поранень і профілактики їх ускладнень, а також вимоги та стандарти щодо якості надання медичної допомоги військовослужбовцям єдині для мирного і воєнного часу. Відмінним є порядок організації медичного забезпечення військ, який залежить від конкретних оперативних і бойових обставин. Можливості системи медичного забезпечення мають бути адекватними чисельності військ, їх завданням, напруженості бойових дій, сучасним видам озброєння, очікуваним розмірам і структурі санітарних втрат особового складу.
Сучасна система лікувально-евакуаційних заходів передбачає своєчасне, послідовне та спадкоємне надання пораненим необхідної медичної допомоги у поєднанні з їх евакуацією на відповідні рівні медичного забезпечення.
Своєчасність є фундаментальним принципом системи медичного забезпечення. Час, протягом якого надається необхідна медична допомога, особливо тяжкопораненим, впливає на результати та наслідки лікування, тому встановлені часові обмеження (10 – 1 – 2).
Особливо важливим є надання першої медичної допомоги протягом перших 10 хв із моменту поранення – «золота хвилина»: невідкладні заходи порятунку життя, виконані бойовими медиками, які підготовлені з тактичної медицини при пораненнях (ТССС – Tactical Combat Casualty Care).
Лікарські заходи щодо стабілізації життєвих показників та операції за технологією «damage control surgery», що направлені на порятунок життя поранених, мають бути проведені впродовж першої години після поранення – «золота година» (І рівень медичного забезпечення).
Заходи зі стабілізації життєвих показників, невідкладні хірургічні втручання пораненим для збереження життя та кінцівок проводять протягом 2-4 год (ІІ рівень медичного забезпечення).
Сьогодні принципи надання медичної допомоги у Збройних силах України відповідають стандартам НАТО і включають наступні рівні:
- тактичний рівень, що відповідає І рівню медичної допомоги (само-, взаємодопомога), та перша лікарська допомога;
- оперативний рівень – кваліфікована допомога в повному обсязі та спеціалізована допомога (ІІ і ІІІ рівні медичного забезпечення);
- стратегічний рівень – спеціалізована і високоспеціалізована медична допомога, спеціалізоване лікування та реабілітація (ІV рівень медичного забезпечення).
Спікер детально зупинився на особливостях медичного забезпечення залежно від рівня медичного забезпечення Сил оборони України.
І рівень медичного забезпечення
Автор доповіді акцентував увагу на наступних моментах:
- важливість оснащення особового складу індивідуальними аптечками та навчання військовослужбовців основам надання домедичної допомоги на полі бою;
- висока кореляція термінів евакуації з оперативними обставинами;
- проблемні питання медичного забезпечення допомоги під час бойових дій у зимовий період;
- укомплектованість бригад бойовими медиками та необхідність у броньованих засобах евакуації.
ІІ рівень медичного забезпечення
Доповідач звернув увагу на те, що на базі лікувальних закладів, які знаходяться на лінії зіткнення, із застосуванням їх персоналу розгорнуті лікарсько-сестринські бригади та передові хірургічні групи за рахунок військових мобільних госпіталів. Даний механізм дозволяє досягнути принципу «золотої години».
Медична допомога забезпечується об’єднаними медичними загонами, які включають як особовий склад медичних рот бригад, так і лікарсько-сестринські бригади. Територіальна доступність становить 5-10 км від лінії фронту. Основними завданнями цих загонів є надання медичної допомоги І рівня, евакуація «від себе» та лікування поранених і хворих до 10 діб.
Передові хірургічні групи, що розгорнуті на базі цивільних лікарень, надають допомогу відповідно до ІІ рівня (кваліфікована) та ІІІ рівня (спеціалізована – травматологічна, судинна) медичного забезпечення. Це стало можливим завдяки оснащенню лікарень сучасним лапаро- та торакоскопічним обладнанням, апаратами зовнішньої фіксації, системами VAC тощо. На цьому етапі важливе дотримання протоколу «damage control surgery».
Основна база військових мобільних госпіталів забезпечує лікування легкопоранених та соматичних хворих терміном 15-20 діб.
Евакуація на даному рівні забезпечується автотранспортом, залізницею, натомість аеромедична евакуація відсутня.
ІІІ рівень медичного забезпечення
На базі створених територіальних госпітальних баз надається спеціалізована медична допомога високого рівня. Налагоджено лікування легкопоранених. Евакуацію здійснюють бригади екстреної медичної допомоги з місць передачі поранених. На госпітальних клінічних базах працюють координатори надання медичної допомоги із складу досвідчених військових медиків, які методично і практично допомагають організовувати роботу і забезпечують рух відповідної інформації.
ІV рівень медичного забезпечення
Спікер звернув увагу на те, що на території майже всіх обласних центрів поза зоною бойових дій розгорнуті територіальні госпітальні бази для забезпечення надання пораненим, травмованим і хворим військовослужбовцям Сил оборони України високо- і вузькоспеціалізованої допомоги за всіма напрямками. До спеціалізованого лікування залучаються як військові госпіталі та військово-медичні клінічні центри, так і лікувальні заклади МОЗ України, Національної академії наук України. Створюються система реабілітації Сил оборони та реабілітаційні центри за відповідними напрямками.
Окремо доповідач акцентував на необхідності створення системи медичної допомоги легкопораненим (санітарні втрати, що швидко повертаються у стрій) і наголосив, що це є стратегічно важливим напрямком сучасного медичного забезпечення Сил оборони. А єдиний медичний простір із визначеним бюджетним фінансуванням є нагально необхідним кроком держави у вирішенні проблеми медичного забезпечення Сил оборони та цивільного населення в зоні бойових дій.
Враховуючи актуальність тематики, головний хірург Збройних сил України командування Медичних сил Збройних сил України, полковник медичної служби, кандидат медичних наук Костянтин Віталійович Гуменюк представив доповідь «Лапароскопічні втручання при вогнепальних пораненнях живота на етапах евакуації (рівнях надання допомоги)».
Особливостями дії сучасного вогнепального озброєння є поєднання поранень декількох анатомічних ділянок: черепа, грудної клітки, живота та кінцівок. Забезпечення військових засобами захисту не виключає уражень грудної та черевної порожнин. Спікер зазначив, що за власними спостереженнями лікарів-хірургів було встановлено можливість проникаючих поранень грудної клітки та черевної порожнини внаслідок потрапляння куль, осколків у простір між тілом та бронепластиною. Згідно із проведеним аналізом, починаючи від бойових дій Другої світової війни, війни у В’єтнамі, операцій на Кавказі, в Іраку та Афганістані, антитерористичної операції в Україні й після початку повномасштабного вторгнення російських військ кількість вогнепальних поранень органів черевної порожнини продовжує невпинно зростати, складаючи у структурі поранень внутрішніх органів живота та кровоносних судин 37,8 та 32,4% для тонкого та товстого кишечника відповідно. Відмічаються також вогнепальні поранення печінки (19,2%), шлунка (12,8%) та великих кровоносних судин (9,4%).
Автор доповіді представив актуальну схему лікувально-евакуаційних заходів ЗСУ.
І рівень: медична допомога забезпечується безпосередньо на полі бою (перша медична, долікарська, перша лікарська допомога), представлена медичними ротами та стабілізаційними пунктами.
ІІ рівень: кваліфікована медична допомога надається мобільними госпіталями на етапі евакуації, які оснащені сучасним лапароскопічним обладнанням, що дозволяє проводити високотехнологічні малоінвазивні оперативні втручання. На цьому етапі застосовується тактика «damage control surgery».
ІІІ рівень: спеціалізована медична допомога у військово-медичних закладах, клінічних центрах на території України.
ІV рівень: спеціалізоване і високоспеціалізоване лікування у провідних науково-дослідних інститутах НАМН України.
Після етапу лікувально-евакуаційних заходів щодо поранень військові проходять реабілітаційні програми у відповідних центрах України.
Ендовідеохірургія – це розділ хірургії, який дозволяє виконувати оперативні втручання або діагностичні маніпуляції за допомогою спеціального обладнання та інструментів через проколи або природні фізіологічні отвори. На сьогодні всі військові центри та мобільні госпіталі оснащені сучасним лапароскопічним та ендоскопічним обладнанням. Для проведення повноцінної діагностики бойової травми живота використовують FAST-протокол, FASTU-протокол та лапароскопію, яка забезпечує найкращі дігностичні й лікувальні маніпуляції.
Питання проведення лапароскопії при вогнепальних пораненнях живота активно вивчалося починаючи з 2014 року, тому наразі визначені чіткі показання для даної методики:
- стабільний стан пораненого без ознак масивної крововтрати;
- ізольовані вогнепальні поранення живота;
- наявність тупої заброньованої травми живота;
- наявність вільної рідини, що діагностовано за протоколами FAST та FASTU;
- сумнівні результати лапароцентезу;
- перитонеальні симптоми.
Серед протипоказань до проведення лапароскопії спікер відзначив такі:
- тяжкий стан – шок ІІІ, ІV ступеня;
- множинні вогнепальні поранення живота та інші поєднані тяжкі поранення черепа, органів грудної клітки, тулуба;
- великі дефекти (понад 5 см) черевної стінки;
- евентрація.
До протипоказань відносять також численні супутні патології, а саме: інфаркт міокарда в анамнезі, серцеву недостатність ІІІ-ІV класів, вади серця та перенесені серцево-судинні операції, коагулопатії, портальну гіпертензію, розлитий перитоніт, перенесені операції на черевній порожнині, тяжкі обструктивні захворювання легень. Перехід на лапаротомію (конверсію) можливий за тяжкого поранення внутрішніх органів, неможливості виконання операції лапароскопічно, великого потоку поранених та недостатнього досвіду хірурга.
Виконання інтраопераційної фіброколоноскопії можна застосовувати для визначення вогнепальних поранень ободової кишки, відділи якої розташовані мезоперитонеально (висхідний, низхідний), та прямої кишки, які складно діагностуються.
Спікер представив дані щодо проведення лапароскопії у поранених на базі військового мобільного госпіталю: за час повномасштабного вторгнення хірургічну допомогу отримали всі поранені, із яких 17,3% осіб були прооперовані лапароскопічно, а 82,7% – відкритим способом, лапаротомічно. Серед усіх поранених 39% мали вогнепальні кульові поранення, 61% – вогнепальні осколкові, що становить більшість поранених. Понад половина (52,4%) даних оперативних втручань виконані як діагностичні лапароскопії, 17,2% – із приводу торакоабдомінальних ушкоджень із дефектами діафрагми, які були ушиті, 14% – із приводу вогнепальних поранень печінки з незначною крововтратою, що дозволило виконати лапароскопічне видалення куль, осколків із проведенням електрокоагуляції уражених ділянок. На етапі мобільного госпіталю К.В. Гуменюком та його колегами вперше у світі були виконані лапароскопічні нефректомії при вогнепальних пораненнях нирки з її руйнацією. Також виконані лапароскопічні операції із приводу виведення колостом при ушкодженнях прямої кишки. У 4% випадків вогнепального поранення шлунка було проведено ушивання його передньої стінки з обов’язковою ревізією задньої стінки. Ускладнення після проведення лапароскопічних втручань діагностовані у 4,7% поранених і пов’язані з розвитком пневмоній та формуванням внутрішньочеревних абсцесів. Летальних випадків після виконання лапароскопічних операцій серед поранених не було. Чітке дотримання показань та протипоказань до проведення лапароскопії у поранених – запорука успішного лікування.
Використання вогнепальної зброї нового покоління диктує необхідність суттєвих змін у підходах до надання медичної допомоги пораненим, оскільки характер уражень за сучасних бойових умов значно відрізняється від поранень минулих десятиліть. Передова хірургічна група є новим експериментальним військово-медичним підрозділом, який покликаний посилити надання допомоги на І рівні медичного забезпечення й наблизити до лінії зіткнення надання хірургічної допомоги ІІа, ІІІа рівнів, зокрема виконання ендовідеохірургічних оперативних втручань на органах черевної порожнини, з метою реалізації концепції «золотої години».
Підготувала Катерина Пашинська