29 червня, 2023
Тактика «damage control surgery»: досвід українських військових хірургів
За матеріалами конференції
Питання ефективної медичної допомоги у воєнно-польових умовах гостро постало з початком антитерористичної операції на сході України 2014 року й набуло ще більшої актуальності з моменту повномасштабного вторгнення російських військ 24 лютого 2022 року. Тактика «damage control surgery»
була розроблена та впроваджена в медицину з метою надання найбільш ефективної допомоги тяжкопораненим шляхом скорочення обсягу та травматичності першої операції з остаточним відновленням ушкоджених органів і структур після стабілізації життєво важливих функцій організму.
Досвід застосування тактики «damage control surgery» українськими військовими хірургами висвітлив лікар вищої категорії, капітан медичної служби Руслан Володимирович Байдалюк у доповіді, підготовленій у співавторстві з доктором медичних наук, генерал-майором медичної служби А.В. Вербою, доктором медичних наук, полковником медичної служби О.С. Герасименком та кандидатом медичних наук, полковником медичної служби І.В. Собком, «Застосування тактики “damage control surgery“ в угрупованні сил і засобів Медичних сил “N“», яку було представлено на науково-практичному онлайн-семінарі «Оновлені стандарти надання хірургічної допомоги пораненим та цивільному населенню України» за матеріалами та резолюцією V з’їзду колопроктологів України.
Ключові слова: damage control surgery, тяжкі поранення, вогнепальна рана.
В умовах сучасної війни значною мірою використовується артилерійська зброя, тому поранення кінцівок зустрічаються найчастіше (більше 50%), і вони у 75% випадків є осколковими. Крім того, 33% вогнепальних поранень є тяжкими, під якими розуміють тяжкі й нетяжкі ушкодження, які мають несприятливий або сумнівний прогноз.
Р.В. Байдалюк звернув увагу на деякі характеристики сучасних вогнепальних кульових поранень. Наприклад, високоенергетичний снаряд калібру 5,45 мм утворює рановий канал, у 1,5 раза більший за діаметр кулі. За такого поранення зони первинного та вторинного некрозу в 10-15 разів перевищують розміри самого ранового каналу. Тому інколи в таких випадках, за наявності візуально невеликого ушкодження, проводиться оперативне втручання недостатнього обсягу, внаслідок чого через 5-7 днів у пацієнта розвиваються значні ускладнення.
Цілі та етапи «damage control surgery»
Для найбільш ефективного надання медичної допомоги тяжкопораненим військовим застосовують тактику «damage control surgery». Термін «damage control» використовується з 1945 року Військово-морськими силами США, коли була створена інструкція, яка давала можливість врятувати судно з великим пошкодженням за рахунок прийняття капітаном нестандартних рішень, а також виконання мінімального обсягу дій командою, щоб зберегти плавучість корабля, дістатися порту і врятувати екіпаж. У медицині термін «damage control surgery» вперше застосував M. Rotondo у 1993 році з метою визначити тактику надання медичної допомоги тяжкопораненим.
Спікер зазначив, що вдосконалення тактичної медицини та зменшення термінів евакуації сприяє збільшенню виживаності поранених із тяжкою травмою на 54,5%. Натомість тривалість оперативних втручань понад 3-4 год влітку та понад 2 год взимку виснажує адаптаційні резерви організму поранених і збільшує летальність до 31,4%. Сенсом «damage control surgery» є спасіння життя шляхом скорочення обсягу та травматичності першої операції з остаточним відновленням ушкоджених органів і структур після стабілізації життєво важливих функцій організму пораненого.
Реалізація тактики «damage control surgery» передбачає три фази:
І фаза – реанімаційні або невідкладні операції в мінімальному обсязі у перші 30 хв після госпіталізації;
ІІ фаза – інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму;
ІІІ фаза – повторне оперативне втручання для відновлення ушкоджених органів.
На сьогодні тактика «damage control surgery» починає застосовуватися з ІІ рівня надання медичної допомоги. Ешелонування медичної допомоги є наступним:
І ешелон – бригадна медицина (стабілізаційний пункт та зведені загони, які виконують стабілізаційні заходи у перші 10-15 хв до 1 год евакуації);
ІІ ешелон – передові хірургічні групи (9-12 хірургів різного профілю, які виконують І етап «damage control surgery»: тільки екстрені реанімаційні оперативні втручання в перші 30 хв із моменту госпіталізації, а також невідкладні втручання, які можна виконати не пізніше 1-2 год із моменту госпіталізації);
ІІІ ешелон – військові мобільні госпіталі (виконують ІІ етап «damage control surgery», так званий «damage control resuscitation» – закінчене оперативне втручання, після якого пацієнта евакуюють на IV етап);
IV ешелон – спеціалізована медична допомога.
Більш детально Р.В. Байдалюк зупинився на завданнях ІІ ешелону медичної допомоги, які включають:
- евакуацію поранених «на себе» та їх сортування;
- реанімаційні заходи, стабілізація стану поранених;
- регламентований перелік заходів хірургічної допомоги з метою збереження життя, кінцівок та органа зору;
- інтенсивну терапію, переливання крові та кровозамінників;
- лабораторні та рентгенологічні дослідження.
Якщо з І ешелону медичної допомоги надходить велика кількість поранених, з ІІ рівня легкі поранені евакуюються без надання допомоги.
Спікер розглянув особливості та обсяг оперативних втручань, які виконуються ІІ ешелоном медичної допомоги у рамках тактики «damage control surgery».
Поранення голови
За наявності нейрохірурга в передовій хірургічній групі та можливості виконати комп’ютерну томографію головного мозку на ІІ рівні виконуються: первинна хірургічна обробка (ПХО) вогнепальної рани, зупинка кровотечі та декомпресійна трепанація за наявності компресійно-дислокаційного синдрому.
Поранення грудної клітки
Близько 5-6% поранень грудної клітки вимагають виконання екстреної реанімаційної торакотомії для зупинки кровотечі з магістральних судин, а також при пораненнях серця. В інших випадках проводиться дренування плевральної порожнини та зупинка кровотечі консервативними методами, але у разі неефективності такої тактики застосовують торакотомію.
ПХО рани грудної стінки – достатньо об’ємне втручання, під час якого необхідно видалити сторонні тіла, уламки ребер, провести санацію плевральної порожнини, герметизувати грудну стінку таким чином, щоб забезпечити нормальну функцію зовнішнього дихання. Доповідач зауважив, що шкіра та підшкірна жирова клітковина грудної стінки не ушиваються.
У випадку поранення серця виконують прийом Лежара: накладають два шви-трималки, якими асистент закриває поранення, а хірург тим часом ушиває рану, наприклад, П-подібними швами. Крім того, при таких пораненнях додатково використовують протектори на шви (тефлонові протектори із судинного протеза або сітчастий імплант для герніопластики з покриттям полігліколевою кислотою чи колагеном).
Утім не всі поранення серця потрібно оперувати на ІІ рівні. Якщо поранений компенсований і має уламок або кулю в порожнині перикарда, його краще евакуювати на наступний рівень надання медичної допомоги.
Торакоабдомінальні поранення
При торакоабдомінальних пораненнях екстрена лапаротомія дає можливість провести ревізію та санацію плевральної порожнини через поранення діафрагми. Крім того, ця маніпуляція дозволяє ушити ушкоджену легеню з боку черевної порожнини, а також провести контроль ефективності встановленого у плевральну порожнину дренажу.
Для ушивання діафрагми її потрібно взяти на трималки або підтягнути затискачами та вивести у центральну рану. Технологія накладання безперервного шва у двох напрямках дозволяє виконувати одночасно ушивання та тракцію поранення діафрагми. Необхідно використовувати шовний матеріал, що не розсмоктується або термін розсмоктування якого перевищує 90-150 днів (типу Maxon).
Поранення живота
Програма «damage control surgery» була передусім продумана й запропонована для лікування тяжких поранень живота. При пораненнях тонкої або товстої кишки використовують кишкові або умбілікальні кліпси для закриття дефекту кишки після резекції. Також застосовують методику лігування. Для виконання обструктивних резекцій або формування анастомозів використовують лінійні степлери. Крім того, застосування LAP-DISC замість традиційного обкладання операційного поля білизною та скобок Mishel для закриття шкірної рани дозволяє суттєво скоротити час оперативного втручання.
При ушкодженнях дванадцятипалої кишки на ІІ рівні медичної допомоги практично завжди вдається виконати її ушивання. Для цього виконують дворядний шов (перший – із використанням полігліколевого вікрилу, другий – із синтетичного шовного матеріалу). При значних ушкодженнях лінійні степлери допомагають закрити такий дефект. Якщо ж закриття неможливе – встановлюють дренажі, виконують тампонаду черевної порожнини та евакуюють пораненого на наступний рівень.
У деяких випадках виникає потреба у проведенні реанімаційної лапаротомії, яка дає можливість:
- виконати трансдіафрагмальний масаж серця;
- накласти затискач на аорту (для централізації кровообігу);
- провести тимчасову або остаточну зупинку внутрішньої кровотечі;
- виконати тампонаду живота, позаочеревинного простору, таза.
Поранення печінки
Поранення печінки зазвичай асоціюються з інтенсивною кровотечею у черевну порожнину. Для ефективного оперування цієї ділянки використовують методику мобілізації печінки шляхом пересічення круглої, серпоподібної, правої трикутної зв’язок та виведення її у центральну лапаротомну рану. Для контролю гемостазу застосовують прийом Прінгла, який дозволяє взяти на трималку гепатодуоденальну зв’язку, зупинити кровотечу і дати хірургу можливість попрацювати 10-15 хв над зупиненням кровотечі більш стабільними методами гемостазу (накладання П-подібного шва з використанням протектора у вигляді тефлонового протеза або сітки для герніопластики з колагеновим покриттям). Якщо зупинити кровотечу не вдається, використовують тампонаду рани звичайними тампонами або гемостатичними матеріалами. Якщо кровотеча триває після накладання П-подібного шва, додатково накладають обвивний шов. Якщо кровотеча не зупиняється жодним способом, накладають судинну трималку за Прінглом із технологією перетискання на 5 хв та перервою у 5 хв, потім – на 10 хв із перервою, і так до 1 год із подальшою невідкладною евакуацією пацієнта на наступний рівень медичної допомоги.
Поранення нирок
При пораненнях нирки найпростішим методом контролю гемостазу є її виділення і накладання судинного турнікета або затискача на судинну ніжку. Далі хірургом приймається рішення: виконати нефректомію або ушивання нирки (П-подібним швом із використанням протектора з тампонадою рани матеріалом Surgicel, Surgispon).
Поранення магістральних судин черевної порожнини
При ушкодженнях нижньої порожнистої вени, а також абдомінальної аорти використовується технологія мобілізації органів черевної порожнини за Кателем – Брашем і за Mattox. Прийом Кателя – Браша дає можливість швидко відкрити нижню порожнисту вену, а Mattox дозволяє швидко відкрити і взяти під контроль аорту. Виконують проксимальний і дистальний контроль цих судин трималками, а далі судинними затискачами, що дає змогу хірургу виконати накладання судинного шва і зупинити кровотечу.
Поранення таза
Такі поранення є складними й у 25% випадків потребують застосування тактики «damage control surgery». На ІІ рівні застосовують протишоковий тазовий пояс, який фіксує таз. Крім того, для фіксації таза можна використовувати раму Ганса та апарати зовнішньої фіксації.
Позаочеревинні ушкодження сечового міхура контролюють шляхом накладання епіцистостоми, ушиванням стінки сечового міхура, інколи – подвійним дренуванням катетерами Фолея через епіцистостому та уретру, дренуванням таза назовні.
При ушкодженнях великих судин у цій ділянці виконують проксимальний і дистальний контроль судин, що дає можливість їх ушивання. Якщо уражено дуже багато судин або це венозні сплетення таза, проводять тампонування рани з використанням матеріалів Surgicel, Surgispon, а також лапаротомних серветок.
Позаочеревинні гематоми
Невеликі позаочеревинні гематоми не потребують ревізії та виконання об’ємних оперативних втручань. Великі, пульсуючі гематоми у разі підозри на ушкодження нижньої порожнистої вени та її гілок, аорти та її гілок є показанням для виконання ревізії гематоми методом Кателя – Браша або Mattox для контролю кровотечі.
Поранення кінцівок
Вогнепальні переломи кінцівок у 30% випадків потребують застосування тактики «damage control surgery». На ІІ рівні медичної допомоги виконують накладання апарата зовнішньої фіксації, а також фасціотомію. При ушкодженнях кінцівок у 60% випадків існує необхідність у проведенні ревізії судин і застосуванні судинного варіанта тактики «damage control surgery» (наприклад, встановлення тимчасових шунтів).
Якщо пацієнт евакуйований на ІІ рівень медичної допомоги з повною ампутацією кінцівки, виконують ПХО рани, видаляють некротизовані тканини, формують кістковий опил, тампонують рану і накладають декілька швів. Ушивати куксу заборонено. Якщо кінцівку утримує клапоть шкіри, то виконують ампутацію за типом ПХО у тому ж обсязі.
Проблемні питання
Спікер зазначив, що у структурі летальності внаслідок бойових уражень причиною смерті у 35% випадків є поранення голови, у 30% – грудей, у 25% – живота і в 10% – кінцівок.
Гіпотермія – одна з патогенетичних ланок розвитку шоку. «Тріада смерті» при шокогенній травмі: гіпотермія, коагулопатія та метаболічний ацидоз. Для усунення цієї проблеми необхідне укомплектування санітарних автомобілів пристроями для зігрівання розчинів та засобами обігріву поранених під час транспортування.
Недоліки надання медичної допомоги на догоспітальному етапі:
- транспортування поранених у стані переохолодження;
- відсутність турнікета або накладання його без показань;
- неналежна конверсія турнікетів (щогодини у разі затримки евакуації);
- відсутність венозного доступу;
- недостатня транспортна іммобілізація;
- недостатнє знеболення;
- недренована плевральна порожнина при гемо- і пневмотораксі.
На ІІ рівні медичної допомоги обсяг оперативного втручання залежить від наявності відповідних спеціалістів та обладнання, медичних показань та величини й структури вхідного потоку поранених.
Високу результативність показало застосування відеолапароскопічних втручань, що дозволило в більшості випадків уникнути зайвих лапаротомій або обрати ту чи іншу хірургічну тактику.
Доцільним є застосування провізорних, підконтрольних турнікетів, виведених на передню черевну стінку, під час транспортування поранених з ураженнями аорти, ниркової ніжки, гепатодуоденальної зв’язки.
Підготувала Марія Пригода
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (54), 2023 р.