17 вересня, 2023
Бойова травма. Апарати зовнішньої фіксації в системі лікування поранених із вогнепальними переломами
За матеріалами конференції
10 червня на базі Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ) було проведено практично-орієнтований навчальний курс «Бойова травма. Апарати зовнішньої фіксації в системі лікування поранених із вогнепальними переломами». Формат заходу був змішаним, що дозволило присутнім учасникам пройти майстер-клас за участю висококваліфікованих фахівців. У вступному слові модератор заходу – завідувач кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов наголосив на важливості в умовах війни розуміти доцільність використання апаратів зовнішньої фіксації (АЗФ). Зокрема, вкрай важливим є володіння навичками встановлення АЗФ на різні сегменти тіла, враховуючи анатомічні особливості пораненого.
Ключові слова: апарати зовнішньої фіксації, конверсія, конверсійний метод, техніка Masquelet, бойова травма, поранення, вогнепальні ушкодження.
Доповідь «Тактика лікування поранених при внутрішньо- та білясуглобових вогнепальних переломах» представив начальник клініки ушкоджень військово-медичного клінічного центру (ВМКЦ) Північного регіону, полковник медичної служби, кандидат медичних наук Юрій Вікторович Клапчук.
Спікер розпочав із висвітлення актуальності теми:
- частота ушкоджень кінцівок у сучасних бойових конфліктах – 53-68% (у загальній структурі бойової травми);
- частота внутрішньосуглобових вогнепальних переломів (у загальній структурі переломів) – 12,7-17,1%;
- первинні кісткові дефекти – 7,1%;
- дефекти понад 3 см – 79,3%.
Для травм зазначеної локалізації характерні наступні ускладнення:
- глибока інфекція (включаючи остеомієліт) – 3,6-8,9%;
- сповільнена консолідація – 78,4-92,6%;
- несправжні суглоби – 2,1-6,4%;
- контрактура суглоба – 32,8-48,6%.
Доповідач зазначив, що з 2014 року до повномасштабного вторгнення та в період із 24 лютого 2022 року кількість тяжких поранень із формуванням дефектів кісткової тканини зросла і сягає приблизно 78%, у тому числі значно збільшилася частота поранень, при яких дефекти кісткової тканини становлять понад 6 см – до майже 28% (порівняно із 12% у період 2014-2022 рр.).
Комплекс етапних лікувальних заходів при вогнепальних пораненнях кінцівок реалізується за допомогою концепції менеджменту Damage control orthopedics (DCO) та Second Look.
DCO включає в себе надання допомоги на таких етапах:
- Поле бою:
1) зупинка кровотечі;
2) знеболення;
3) транспортна іммобілізація.
- Військовий мобільний госпіталь, передові хірургічні групи, центральні районні лікарні та лікарсько-сестринські бригади:
1) первинна хірургічна обробка (ПХО), контроль компартменту або фасціотомія;
2) стабілізація уламків перелому або суглоба за допомогою АЗФ.
- Військово-медичні клінічні центри (ВМКЦ) та лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) із травматологічними стаціонарами:
1) повторна хірургічна обробка, контроль компартменту або заключна фасціотомія.
Далі застосовується тактика Second Look (повторний огляд):
- ВМКЦ та ЛПЗ із травматологічними стаціонарами:
1) контроль, перемонтаж (посилення) або монтаж АЗФ;
2) монтаж VAC-систем, ультразвукова кавітація, монтаж спейсерних систем.
- Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» (НВМКЦ «ГВКГ»), тилові шпиталі, інститути та реабілітаційні центри:
1) повторні етапні хірургічні обробки;
2) контроль, перемонтаж (посилення) АЗФ;
3) використання VAC-систем, спейсерних систем;
4) реконструктивні оперативні втручання на м’яких тканинах та кістках;
5) конверсії з переходом із АЗФ на занурений металоостеосинтез;
6) протезування, ендопротезування та артродезування суглобів.
Основні принципи первинної допомоги при вогнепальних внутрішньо- та білясуглобових переломах із формуванням кісткових дефектів:
- адекватна ПХО;
- монтаж спейсерних систем із одним-двома антибіотиками;
- монтаж VAC-систем при великих дефектах м’яких тканин через 2-3 дні;
- зовнішня фіксація основних уламків;
- мультидисциплінарна фізіотерапія.
Основною метою цих заходів є:
- профілактика інфекційних та судинних ускладнень;
- створення умов для загоєння рани;
- профілактика контрактур суглобів і трофічних розладів.
Основні принципи етапної допомоги при вогнепальних кісткових дефектах передбачають:
1) закриття дефектів м’яких тканин за рахунок переміщення клаптів на судинній ніжці та інших методик;
2) заміщення кісткових дефектів із метою відновлення довжини та нормальної кутової осі кінцівки:
a. тимчасові;
b. постійні;
3) білокальний остеосинтез із укороченням;
4) ендопротезування;
5) артродезування;
6) занурений остеосинтез із пластикою кісткового дефекту;
7) відновлення втраченої функції суглобів та відновлення опори нижніх кінцівок.
Однією з діагностичних методик, яку все частіше використовують останнім часом при вогнепальних пораненнях, є термографія, яку проводять з метою визначення:
- обсягу некректомії м’яких тканин та кісткової структури;
- показань та рівня ампутації;
- спроможності клаптя після реконструктивних операцій.
Спікер більш детально зупинився на згаданих технологіях заміщення кісткових дефектів тимчасового характеру
- Спейсер – тимчасовий цементний імплант, розроблений для заміщення дефекту кісткової тканини. Види спейсерів: цементні, металево-цементні, без антибіотика та з антибіотиком (одним або двома).
Основні переваги застосування спейсерів:
– місцева тривала антибактеріальна дія;
– заповнення ложа дефекту;
– додаткова стабілізуюча функція;
– підготовка до остаточної реконструктивної операції.
- Stimulan – кальцій-сульфатний матрикс з антибіотиком.
Доповідач акцентував увагу на тому, що, виходячи з власного досвіду, використання даного матеріалу доцільне лише у тих випадках, коли в пораненого наявні три стінки порожнини.
Переваги даного матеріалу:
– дозволено використовувати у кістках та м’яких тканинах;
– можна змішувати з ванкоміцином, гентаміцином та тобраміцином;
– дозволено встановлювати на інфікованих та санованих поверхнях.
При застосуванні конверсії (заміна методу фіксації) необхідно брати до уваги шкалу конверсії, критеріями якої є: С-реактивний білок, білкові фракції, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та прокальцитонін. Результати шкали від 0-4 балів вказують, що конверсія показана; 5-10 балів – ймовірний ризик ускладнень; 11 балів і більше – конверсія протипоказана.
Доповідач виділив основні етапи та хірургічні техніки лікування вогнепальних кісткових дефектів:
- І етап (триває 2-3 тижні): дебрідмент ділянки кісткового дефекту + накладання тимчасового АЗФ;
- ІІ етап (6-8 тижнів): пластика м’яких тканин + заповнення дефекту спейсером із антибіотиком;
- ІІІ етап: усунення кісткового дефекту + заключна операція на кістках;
- IV етап: реконструкція периферичних нервів.
Ю.В. Клапчук навів декілька клінічних випадків, приділивши особливу увагу етапу 3D-моделювання для подальшого виготовлення 3D-решіток-імплантатів. Перевагами використання 3D-решіток-імплантатів є:
- анатомічне індивідуальне відтворення фрагмента кісткової структури;
- вмістилище для пластичного матеріалу;
- додаткова стабілізація кісткових уламків;
- профілактика осифікації м’яких тканин;
- скорочення часу на відновлення порівняно з білокальним остеосинтезом.
Недоліками методики є вищий ризик інфікування та необхідність залучення додаткових фахівців.
Отже, особливу увагу при лікуванні вогнепальних переломів внутрішньо-суглобової локалізації слід приділяти ранній і точній репозиції кісткових уламків. Оптимальним для заповнення кісткових дефектів є використання аутотрансплантатів з ортобіологією для стимуляції регенерації тканин та загоєння ран. При проникаючих внутрішньосуглобових пораненнях методом вибору має бути артроскопія з використанням медичних магнітів для видалення феромагнітних сторонніх тіл і проведення адекватної ревізії та санації усіх відділів суглоба. Використання 3D-моделювання та 3D-друку є перспективним напрямом лікування кісткових дефектів, але потребує подальшого вивчення для широкого впровадження у практичну медицину. При вогнепальних переломах дотримання етапності та термінів виконання хірургічних втручань є ключовими факторами, які впливають на результат лікування.
Доцент кафедри ортопедії та травматології Харківського національного медичного університету, співробітник ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка», доктор медичних наук Валерій Олександрович Литвишко доповів дані дослідження на тему «Основні проблемні питання апаратного лікування вогнепальних діафізарних переломів кінцівок».
У ході дослідження було проаналізовано 128 пацієнтів, які отримали вогнепальні переломи діафізу, із них:
– стегнової ділянки – 34 (27%) хворих;
– гомілки – 54 (42%);
– плеча – 22 (17%);
– передпліччя – 18 (14%).
Згідно з результатами проведеного дослідження, автори розглянули кожну з локалізацій можливих діафізарних переломів і отримали наступні дані.
Розподіл постраждалих із вогнепальним переломом стегна за тактикою лікування:
- фіксація відламків за допомогою АЗФ – 18 хворих, із них зрощення настало у 12 пацієнтів;
- удосконалення геометрії існуючого АЗФ – 6 хворих, із них зрощення у 3 пацієнтів;
- заміна АЗФ на більш досконалий – 2 хворих, зрощення – 1 пацієнт;
- заміна АЗФ на накістковий остеосинтез – 5 пацієнтів (даних щодо позитивних/негативних наслідків автор не наводить);
- видалення апарата, фіксація ортезом, дозоване навантаження – 3 хворих, зрощення перелому в 1 пацієнта.
Спікер зазначив, що стовідсотково проаналізувати результати під час дослідження не було можливості, оскільки частина пацієнтів, будучи військовослужбовцями, після надання первинної допомоги були евакуйовані на подальший етап.
Розподіл постраждалих із вогнепальним переломом гомілки за тактикою лікування:
- фіксація відламків АЗФ – 20 хворих, із них зрощення настало у 9 пацієнтів;
- удосконалення геометрії існуючого АЗФ – 9 хворих, із них зрощення відбулося у 3 пацієнтів;
- заміна АЗФ на більш досконалий – 1 хворий, зрощення – в 1 пацієнта;
- заміна АЗФ на інтрамедулярний остеосинтез – 1 пацієнт (даних щодо позитивних/негативних наслідків автор не наводить);
- видалення АЗФ, фіксація гіпсовою пов’язкою – 6 хворих, у групі повністю досягнуто зрощення.
Розподіл постраждалих із вогнепальним переломом плеча за тактикою лікування:
- фіксація відламків за допомогою АЗФ – 13 хворих, із них зрощення настало у 3 пацієнтів;
- удосконалення геометрії існуючого АЗФ – 4 хворих, із них зрощення відбулося в 1 пацієнта;
- заміна АЗФ на накістковий остеосинтез – 2 хворих, зрощення – в 1 пацієнта;
- видалення АЗФ, фіксація гіпсовою пов’язкою – 2 хворих, зрощення в 1 пацієнта.
Розподіл постраждалих із вогнепальним переломом передпліччя за тактикою лікування:
- фіксація відламків за допомогою АЗФ – 9 хворих, із них зрощення настало у 3 пацієнтів;
- заміна АЗФ на накістковий остеосинтез – 7 хворих (даних щодо позитивних/негативних наслідків автор не наводить);
- видалення АЗФ, фіксація гіпсовою пов’язкою – 2 хворих, зрощення – в 1 пацієнта.
Отже, у 81% постраждалих із діафізарним вогнепальним переломом процес лікування був реалізований через фіксацію відламків стрижневим апаратом (у деяких випадках на заключному етапі лікування апарат було замінено гіпсовою пов’язкою або ортезом). Фіксація відламків зовнішнім стрижневим апаратом у межах ушкодженого сегмента при сполученні з дозованим навантаженням кінцівки забезпечили утворення кісткового періостального регенерату у 22-50% постраждалих.
Доповідь «Принципи лікування постраждалих із дефектами кісткової тканини» представив керівник клініки кістково-гнійної хірургії ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», доктор медичних наук, професор Микола Павлович Грицай.
При лікуванні 10-30% хворих із тяжкими ушкодженнями кісток та суглобів виникає абсолютна чи відносна потреба у виконанні кісткової пластики – хірургічної процедури, при якій відсутню кістку замінюють іншою для відновлення опорної функції кінцівки або профілактики патологічного перелому, а також зменшення ризику рецидиву патологічного процесу.
Кісткові дефекти за наявності інфекції кісток і суглобів розподіляються на такі види:
- внутрішньокісткові порожнини:
– без загрози патологічного перелому;
– із загрозою патологічного перелому;
- крайові дефекти;
- несправжні суглоби та незрощення;
- сегментарні кісткові дефекти (найскладніші).
Як зазначив спікер, незважаючи на те що стосовно кісткових дефектів проводиться значна кількість клінічних і лабораторних досліджень, серед хірургів-ортопедів немає єдиної думки відносно визначення дефекту кістки критичного розміру.
Спрощене визначення звучить так: критичним дефектом є такий, що не заживає без додаткового хірургічного втручання. Дослідження на тваринах і людях свідчать про те, що дефекти >2,5 см мають обережний прогноз і заживають із труднощами, що вимагає подальшого хірургічного втручання. Було зроблено припущення, що критичним дефектом кістки є її сегментарний дефект, розмір якого перевищує діаметр ураженої кістки більш ніж у 2 рази.
Матеріали, що використовуються для остеопластики, залежать від методу виконання:
- аутопластика:
– вільна пластика;
– невільна пластика;
– застосування мікрохірургічної техніки;
- алопластика;
- синтетичні матеріали;
- комбінована пластика;
- інше.
Кожний вид пластики має свої показання та протипоказання до застосування.
Важливу роль у кінцевому результаті заміщення кісткового дефекту та виборі методики кісткової пластики відіграють:
- величина дефекту кістки та м’яких тканин;
- рівень кровообігу (анатомічний) у місці хірургічного втручання;
- ступінь порушення кровопостачання та іннервації;
- стан м’яких тканин;
- характеристика мікрофлори;
- можливості стабільної фіксації сегмента;
- верхня чи нижня кінцівка;
- ступінь порушення імунної системи;
- супутня патологія та шкідливі звички;
- вік пацієнта.
Суттєво впливають на ефективність лікування інфекційні процеси, спричинені так званою ESKAPE-групою мікроорганізмів:
Enterococсus faecium – ванкоміцин-резистентні штами;
Staphylococcus aureus – метицилін-резистентні (MRSA) та малочутливі до ванкоміцину штами;
Klebsiella pneumoniaе, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp – карбапенем-резистентні.
Сучасні варіанти заміщення кісткових дефектів включають метод індукованої мембрани, дистракційний остеогенез, імплантацію титанових кейджів, протезування, васкуляризовані трансплантати малогомілкової кістки, а останнім часом – інтрамедулярні подовжуючі пристрої. Визначити, який метод краще і чи існує серед них золотий стандарт, досить складно. Результат використаного методу залежить від знань і досвіду хірурга. А за даними літератури, переважна більшість використовуваних останнім часом методик відносяться до вільної кісткової аутопластики, індукованої мембрани (Masqelet) та методу дистракційного остеогенезу (Ілізаров).
Найбільш важливими принциповими умовами заміщення кісткових дефектів є стан оточуючих м’яких тканин, їх васкуляризація та іннервація; стабільність фіксації уламків при сегментарних дефектах та незрощеннях кістки, а також рівень імунобіологічного захисту організму та відсутність мікрофлори в локусі заміщення дефекту.
Відділення кістково-гнійної хірургії ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» має досвід застосування кісткової пластики у понад 700 хворих на хронічний остеомієліт. Із них вільну кісткову пластику було застосовано 60,2% пацієнтів (у тому числі синтетичними матеріалами – 14,8%), невільну кісткову пластику – 39,8% хворих.
Реконструкція сегментарних кісткових дефектів залишається складним завданням для військових хірургів-ортопедів, особливо при мінно-вибухових пораненнях, що супроводжуються значними поліструктурними інфікованими дефектами тканин. Методи лікування, як правило, включають у себе такі методи, як аутологічний кістковий трансплантат, кістковий транспорт, васкуляризований перенос кістки та двоетапний метод індукованої мембрани – Masquelet (1986, Франція). Завдяки простоті, надійності й ефективності навіть при великих дефектах метод Masquelet отримав глобальне поширення в останнє десятиліття.
Технологія індукованої мембрани (ТІМ) має суттєві переваги, оскільки не потребує складного устаткування або мікрохірургічних навичок, а час заживлення майже не залежить від величини дефекту. Ця простота робить ТІМ особливо придатною для реконструкції кісток у військовій практиці, зокрема при сучасних бойових діях високої інтенсивності, коли пацієнти не мають змоги евакуюватись або мають множинні супутні травми.
Двоетапна методика кісткової пластики за Masquelet передбачає формування індукованої мембрани, внутрішня поверхня якої має судинні та остеоіндуктивні властивості, що сприяє реваскуляризації трансплантата. Терміни формування мембрани – 6-8 тижнів, у результаті застосування цементного спейсера в місці кісткового дефекту.
На сьогодні використання даної технології, особливо для лікування інфекції, є найбільш поширеним методом у всьому світі.
Отже, спираючись на думку P.V. Giannoudis et al. (2020), можна стверджувати, що не існує золотого стандарту лікування ран та кісткових дефектів. Найбільш безпечним й ефективним у менеджменті багатогранної клінічної патології є правило: йти шляхом добре зарекомендованих принципів лікування й адаптувати його до персоналізованих потреб пацієнта. Для успішного результату лікування обов’язковою є участь мультидисциплінарної команди (хірург-ортопед, пластичний хірург, радіолог, мікробіолог, фізіотерапевт, реабілітолог та ін.).
Лікар ортопед-травматолог, старший лаборант кафедри Національного медичного університету ім. О.О Богомольця Сергій Олександрович Деркач висвітлив тему «Сучасні аспекти заміни методу фіксації в лікуванні постраждалих із вогнепальними переломами довгих кісток».
Враховуючи умови повномасштабної війни, за даними статистичного відділу НВМКЦ «ГВКГ» за період із лютого по травень 2023 року, загальна частка пацієнтів із вогнепальними ураженнями кінцівок склала 69%, із них вогнепальні переломи – 26%, поранення м’яких тканин кінцівок – 74%, верхньої кінцівки – 45%, нижньої кінцівки – 55%.
Посилаючись на алгоритм ведення пацієнтів із вогнепальними ураженнями довгих кісток, на який уже вказував у своїй доповіді Ю.В. Клапчук, спікер приділив особливу увагу саме конверсійному остеосинтезу як частині ІІ етапу алгоритму.
Принцип конверсійного (conversion) остеосинтезу полягає в заміні зовнішніх систем фіксації зануреними металоконструкціями. Спікер зауважив, що конверсійний остеосинтез є комплексним методом, і саме введення поняття аргументованої конверсії має враховувати великий спектр показників, до яких входять і лабораторні, й інструментальні дослідження, а також технічне оснащення. Ці показники в подальшому дозволяють лікарю зробити аналіз лікувально-діагностичного процесу і лише після цього приймати рішення щодо доцільності виконання перемонтажу існуючої зовнішньої системи.
Чинники, які опосередковано впливають на можливість виконання конверсійного остеосинтезу:
- анамнез отриманого вогнепального поранення;
- перебіг травматичної хвороби;
- рівневість надання медичної допомоги;
- ефективність хірургічних обробок;
- заклади, у яких надавалася медична допомога.
Важливу роль при вогнепальних пораненнях відіграють також мікробні контамінації. Потрібно насамперед визначити, чи спостерігається висока мікробна контамінація, і саме цей чинник потребує правильного й диференційованого підходу для можливості проведення конверсійного остеосинтезу.
Автор доповіді продемонстрував на слайді розподіл хворих за мікрофлорою до 2022 року та починаючи з 2023 року. Так, за 2022 рік у 96% випадків відзначалася грампозитивна флора, відповідно грамнегативна складала лише 4%. На даний момент, із початку 2023 року, відсоток грамнегативної флори зріс.
Автор звернув увагу на розподіл застосовуваних варіантів остеосинтезу: у період із 2014 по 2021 рік відсоток конверсійного остеосинтезу складав 75%, відповідно остеосинтезу без конверсії – 25% (застосування системи позавогнищевої фіксації, а саме використання черезкісткового компресійного дистанційного остеосинтезу). При конверсійному остеосинтезі застосування накісткового методу переважало порівняно з використанням блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. Доповідач наголосив, що при обстеженні пацієнта намагаються знаходити оптимальне рішення щодо можливості чи потреби у проведенні конверсійного остеосинтезу залежно від тяжкості перебігу лікувального процесу.
Структура конверсійного остеосинтезу в постраждалих із вогнепальними переломами довгих кісток під час повномасштабної війни в Україні є наступною:
- стегно – 120%;
- гомілка – 48%;
- плече – 84%;
- передпліччя – 52%.
Будь-який конверсійний остеосинтез має бути аргументованим і є однією з ланок етапного процесу, тому необхідно враховувати й надати комплексну оцінку стану пацієнта. Для цього було розроблено шкалу оцінки можливості проведення заміни методу фіксації. Критеріями для оцінки стану, згідно з даною шкалою, є:
- розміри рани при вогнепальному пораненні;
- наявність набряку при плануванні конверсії;
- тривалість загоєння вогнепальної рани;
- ділянка оперативного втручання при плануванні конверсії;
- трофічні зміни шкірних покривів кінцівки;
- стан тканин сегмента в ділянці виконання конверсії;
- наявність сторонніх тіл;
- супутня патологія;
- структурні зміни кісток;
- ступінь запальних змін у ділянці видалених стрижнів (спиць);
- ушкодження магістральних артерій сегмента при пораненні з ознаками ішемії сегмента;
- наявність флеботромбозу;
- характеристика мікрофлори під час первинного бактеріологічного дослідження ранового вмісту;
- позитивна динаміка нормалізації температури тіла протягом часу лікування вогнепальної рани;
- температура тіла при плануванні конверсії;
- рівень С-реактивного протеїну при плануванні конверсії;
- рівень лейкоцитів при плануванні конверсії;
- ШОЕ при плануванні конверсії.
Інтерпретація результатів відбувається після бального оцінювання показників. При оцінці 0-7 балів конверсія показана, 8-10 балів – ймовірний ризик ускладнень, >10 балів – конверсія протипоказана.
Враховуючи дані шкали та дотримуючись комплексного підходу до пацієнта, необхідно також звертати увагу на терміни виконання заміни методу фіксації. Доповідач наголосив, що стосовно даного критерію однозначної думки немає: до 2022 року термін виконання заміни складав у середньому 1 місяць після зняття швів, але на даний час він збільшився у середньому до 2 місяців і більше (враховуючи особливості перебігу ранового процесу).
При визначенні термінів заміни методу фіксації необхідно також враховувати:
- анамнез перебігу вогнепального поранення;
- повну оцінку критеріїв щодо можливості проведення конверсії;
- застосування малоінвазивних технологій при оперативному втручанні.
Підготовчими етапами до заміни методу фіксації є:
- остеосинтез внутрішньосуглобових переломів довгих кісток;
- використання зануреного остеосинтезу при вогнепальних переломах довгих кісток.
Особливу увагу доповідач приділив малоінвазивним оперативним втручанням з огляду на покращення подальшого післяопераційного перебігу.
С.О. Деркач також наголосив на необхідності використання адитивних технологій, які допомагають правильно спланувати процес конверсії й підготувати до неї пацієнта. Ці технології включають:
- виготовлення індивідуальних металофіксаторів, включно із 3D-друком титаном;
- використання ортобіологічних матеріалів (РЕЕК);
- біопринтинг – вирощування тканин та органів із застосуванням стовбурових клітин;
- мікрохірургічні пластичні втручання;
- технологія Masquelet.
Отже, заміна методу фіксації має бути аргументованою, і саме тоді вона буде золотим стандартом при лікуванні вогнепальних переломів довгих кісток. Недотримання базових принципів лікувально-діагностичного процесу призводить до виникнення ускладнень. Застосування остеосинтезу при заміні методу фіксації для лікування поранених із вогнепальними переломами довгих кісток потребує відповідного аналізу на основі розробленої шкали можливості проведення конверсії, а також диференційованого підходу до використання як зовнішніх, так і внутрішніх фіксаторів.
Підготувала Тетяна Євлантьєва