17 вересня, 2023
Особливості антибіотикотерапії при мінно-вибуховій травмі
Бойова травма вирізняється тяжкістю та високим ризиком інфекційних ускладнень. Сучасний підхід до менеджменту мінно-вибухових уражень включає оцінку мікробіологічного профілю рани та зважене призначення антибактеріальних препаратів із метою подолання проблеми резистентності збудників. У статті наведено дані з театрів воєнних дій щодо особливостей мікробіологічного пейзажу бойових поранень, а також запропоновано ефективні підходи до профілактики й лікування ранових інфекцій.
Ключові слова: мінно-вибухова травма, бойова травма, ранова інфекція, антибіотикотерапія, цефоперазон/сульбактам.
Мінно-вибухова травма – це поєднана травма, яка є результатом одномоментної дії на організм неоднорідних за характеристикою уражаючих факторів, спричинених мінно-вибуховим пристроєм (ударна хвиля, газополум’яний струмінь, уламки міни тощо). Мінно-вибухові ураження вирізняються тяжкістю, специфічністю ушкоджень і несприятливим перебігом. За даними С.О. Гур’єва та співавт. (2015), частота медико-санітарних втрат під час бойових дій внаслідок мінно-вибухової травми становить 25%. Ситуація ускладнюється тим, що поранення, оттримані в зоні бойових дій, завжди є первинно мікробно-забрудненими, що вимагає вчасного й раціонального призначення постраждалим антибактеріальної терапії.
У рамках 15-го Британо-Українського симпозіуму «Анестезіологія та інтенсивна терапія – сьогодення і перспективи розвитку» (до 100-річчя від дня народження А.І. Тріщинського) завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Анатолійович Лоскутов представив доповідь «Мікробіологічний пейзаж при мінно-вибуховій травмі».
Насамперед доповідач зазначив, що актуальність питання раціонального вибору антибіотикотерапії при вогнепальних пораненнях та мінно-вибухових травмах збільшується з року в рік. Відповідно до статистичних даних, отриманих із театрів воєнних дій в Іраку та Афганістані, серед усіх постраждалих із мінно-вибуховими травмами, евакуйованих із зон бойових дій, понад чверть осіб перенесли хоча б одне інфекційне ускладнення. У 16% пацієнтів із пораненнями живота розвинувся сепсис, водночас у 15% хворих із відкритими травмами кінцівок був діагностований остеомієліт. Ураження грудної клітки у 23% випадків були пов’язані з інфекційними ускладненнями (Yun H.C. et al., 2017).
Серед найважливіших характеристик мінно-вибухової травми слід відзначити високий рівень первинного мікробного забруднення, тому адекватний підхід до антибактеріальної терапії з метою запобігання розвитку інфекційних ускладнень має першочергове значення в наданні допомоги таким постраждалим.
За даними L. Stewart et al. (2020), опублікованими у журналі Military Medicine, понад 50% уламків при мінно-вибуховій травмі залишаються не видаленими з рани. До того ж багаторазові переливання компонентів крові після тяжких поранень можуть спричиняти розвиток синдрому системної запальної відповіді, який, імітуючи інфекцію, ускладнює діагностику й призводить до неадекватного призначення антибактеріальних засобів.
Поранення в зоні збройних конфліктів, особливо внаслідок вибуху, зазвичай є складнішими, ніж травми, які виникають у цивільних умовах. Постраждалі часто отримують тяжкі політравми, що характеризуються відкритими ранами, понівеченими кінцівками, відкритими переломами й/або ампутаціями (Ficke J.R. et al., 2012). Менеджмент цих типів ушкоджень включає посттравматичну антибіотикопрофілактику (наприклад, цефазолін і кліндаміцин), застосування місцевих антибактеріальних засобів та різних комбінацій таргетної антибіотикотерапії (Hospenthal D.R. et al., 2011).
Доповідач представив дані, зібрані на основі результатів обсерваційного багатоцентрового когортного дослідження Veterans Affairs Trauma Infectious Disease Outcomes Study (TIDOS), метою якого було вивчення інфекційних ускладнень серед поранених під час військових операцій в Іраку та Афганістані. Автори дослідження відзначили, що 23% бойових травм були асоційовані з інфекцією. Серед 267 пацієнтів 27 (10%) осіб отримували лише один антибіотик під час госпіталізації, тоді як 49 (18%) пораненим було призначено два антибіотики, 67 (25%) – три антибіотики, 54 (20%) – чотири антибіотики, а 26% пацієнтів отримували щонайменше п’ять антибіотиків під час госпіталізації. Більшості пацієнтів призначали карбапенем або ванкоміцин (обидва препарати були призначені 79% пораненим), фторхінолони (70%) і антисиньогнійні пеніциліни (32%).
Протягом тижня після встановлення діагнозу інфекції ран кінцівок, отриманих внаслідок бойових дій, 29% пацієнтів застосовували один антибіотик, 46% – два антибіотики, тоді як 25% поранених – три і більше антибіотиків. У 15-денний період оцінки (±7 днів від моменту встановлення діагнозу) більшість пацієнтів отримували два або три антибактеріальні препарати (Stewart L. et al., 2020).
Автор доповіді звернув увагу на те, що з кожним збройним конфліктом менеджмент ранових інфекцій стає все складнішим, оскільки збудники стають більш агресивними та стійкими до антибіотиків.
Мікробіологічний пейзаж бойової травми та особливості ранової інфекції
Мікробіологічний профіль ранових інфекцій, пов’язаних із бойовими травмами, варіює з переважанням грамнегативних бактерій на пізніх стадіях. Розвиток резистентності до антимікробних препаратів є серйозною проблемою, яка має негативні регіональні та глобальні наслідки. Фактори, що впливають на збільшення мультирезистентних патогенів, включають час і тип хірургічного втручання, широке використання антимікробних препаратів та наявність у рані металевих або органічних фрагментів. Z. Sahli et al. (2016) визначили збудників, які найчастіше спричиняли ранову інфекцію та частіше призводили до летальних наслідків серед поранених під час конфлікту в Іраку, Сирії, Ізраїлі та Лівані. За результатами дослідження оцінювалася частота ампутації, смертність, наявність сепсису, бактеріємії та необхідність повторного хірургічного втручання. Автори встановили, що рівень інфікування при травмах, отриманих на полі бою, коливався від 4,9 до 78%. Найбільш поширеними мікроорганізмами, які викликали ранову інфекцію, були Pseudomonas aeruginosa, комплекс Acinetobacter baumannii-calcoaceticus (ABC) та Staphylococcus aureus.
Серед найбільш агресивних збудників переважав S. aureus, який найчастіше виявлявся при відкритих переломах стегнової кістки та діафізарних переломах гомілки, що у третині випадків призводило до ампутації кінцівки. До того ж S. aureus часто був збудником інфекції при бойових травмах голови та шиї. Інфікування P. aeruginosa у 60-90% випадків призводило до летального кінця серед поранених та у 80% – до виникнення сепсису.
Під час операції «Іракська свобода» медики звітували про надзвичайно велику кількість патогенних мікроорганізмів із резистентністю до антибіотикотерапії. До таких збудників, зокрема, відносилися A. baumannii, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae та метицилін-резистентний S. aureus (MRSA). Зі зміною локації бойових дій мікробіологічна картина також зазнавала значних змін. Так, в Афганістані найбільш поширеними збудниками ранових інфекцій були грамнегативні бактерії Escherichia coli та Enterobacter spp. (Yun H.C. et al., 2017).
За висновками K. Mende et al. (2019), які досліджували мікробіологічну флору бойових ран нижніх кінцівок, серед виділених патогенів переважали грамнегативні бактерії: у 57 і 86% випадків моно- і полімікробних інфекцій відповідно. У випадку останніх у 61% пацієнтів виділяли тільки бактеріальну флору, водночас у 30% поранених виявлялася бактеріальна та грибкова інфекція. При цьому множинна лікарська стійкість була зареєстрована у 32% ізолятів (Mende K. et al., 2019).
Проблема антибіотикорезистентності у менеджменті мінно-вибухової травми
Антибіотикорезистентність є однією з головних загроз для громадського здоров’я XXI століття. За висновками огляду The Review on Antimicrobial Resistance, розробленими на замовлення уряду Великобританії, до 2050 року антибіотикорезистентність може спричинити 10 млн летальних випадків на рік (O’Neill, 2016). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) та численні інші дослідницькі групи погоджуються, що поширення резистентності до антибіотиків є актуальною проблемою, для вирішення якої потрібен глобальний скоординований план дій. При комплексній оцінці глобальної антибіотикорезистентності, заснованій на статистичному аналізі даних 204 країн світу, було виявлено, що MRSA був причиною півмільйона смертей, водночас як шість інших патогенів (E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, A. baumannii та P. aeruginosa) призвели до 50-100 тис. летальних випадків.
У ретроспективному обсерваційному дослідженні Д.А. Криштафор та співавт. (2015) виявили, що у перші три доби після ураження в рані переважала умовно-патогенна флора (E. coli, Staphylococcus haemolyticus, Рroteus mirabilis), тоді як у перший тиждень відбувалася контамінація госпітальною флорою (A. baumannii, P. aeruginosa, Corynebacterium xerosis) на фоні успішної елімінації вихідної флори антибактеріальними препаратами. На 10-ту добу ситуація погіршилася незважаючи на застосування антибіотиків, й у більшості пацієнтів у посівах із ран були виявлені A. baumannii та P. aeruginosa. Слід зазначити, що 21,3% збудників були чутливими до цефоперазону/сульбактаму, натомість як до карбапенемів чутливість була виявлена лише у 10,6% патогенів. A. baumannii у жодному випадку не продемонстрував чутливості до карбапенемів, P. aeruginosa – продемонстрував у 10% випадків, тоді як до цефоперазону/сульбактаму ці збудники були чутливі у 41 та 70% випадків відповідно. Таким чином, захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам) продемонстрували ефективність проти всієї нозокоміальної флори (окрім S. haemolyticus, який виявився резистентним до обох антибактеріальних груп: як до карбапенемів, так і до захищених цефалоспоринів). Крім того, протягом періоду спостереження дослідники виявили тенденцію до зниження чутливості мікроорганізмів до карбапенемів, що пояснюється тенденцією до рутинного застосування цієї групи антибіотиків при бойовій травмі з перших днів терапії.
У 2022 році лікарі другого рівня надання медичної допомоги звітували про переважання грамнегативної флори у посівах із ран постраждалих у зоні бойових дій (42,5% випадків). Грампозитивні патогени були виявлені у 36,2%. Майже у 8% пацієнтів був помічений ріст Candida у рані. При верифікації мікроорганізмів у більшості випадків ранова інфекція була спричинена S. aureus (22%), K. pneumoniae (16,5%) та P. aeruginosa (11,8%). Нераціональна антибіотикотерапія майже у 40% випадків призводила до виникнення мультирезистентних штамів. Слід зауважити, що на третьому рівні медичної допомоги було виявлено динаміку мікробної контамінації бойової рани. Так, у майже чверті випадків збудником інфекції була K. pneumoniae, у 13,2% –P. aeruginosa й у 7,5% – Enterococcus faecium.
Як обрати оптимальний антибактеріальний препарат, щоб запобігти інфекційним ускладненням при бойовій травмі?
Оцінка мікробіому бойових поранень сприяє кращому розумінню інфекційного процесу та покращенню стратегії інфекційного контролю, що може допомогти зменшити ускладнення і запобігти нозокоміальній передачі збудників. Для поліпшення результатів лікування інфекції рекомендований належний догляд за раною та проведення раціональної антимікробної терапії.
Основним антибактеріальним препаратом, який застосовується у пацієнтів із відкритими бойовими ранами, є цефазолін (Hospenthal D.R. et al., 2011).
Згідно з актуальними американськими гайдлайнами «Emergency War Surgery», рутинне застосування карбапенемів при вогнепальних пораненнях не рекомендовано.
З огляду на рекомендації щодо раціональної антибіотикотерапії в поранених у зоні бойових дій, комбінація сульбактаму натрію та цефоперазону натрію – Гепацеф Комбі (виробництво АТ «Київмедпрепарат», Корпорація «Артеріум») може призначатися при мінно-вибухових травмах за умови підтвердженої чутливості збудника до компонентів препарату. Цефоперазон натрію, напівсинтетичний цефалоспориновий антибіотик 3-го покоління, діє шляхом пригнічення біосинтезу мукопептиду клітинної стінки бактерій. Похідне основного пеніцилінового ядра – сульбактам інактивує β-лактамази й потенціює бактерицидну активність цефоперазону. Комбінована дія сульбактаму та цефоперазону є ефективною проти всіх мікроорганізмів, чутливих до цефоперазону. Слід відзначити доведений синергізм цефоперазону/сульбактаму: зниження мінімальної інгібуючої концентрації комбінації приблизно у 4 рази порівняно з такою в кожного компонента препарату окремо. Гепацеф Комбі має розширену активність щодо штамів, резистентних до цефоперазону, включаючи Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Serratia marcescens і Acinetobacter spp., а також високу антибактеріальну активність проти анаеробів.
Згідно з основними положеннями щодо профілактики інфекційних ускладнень при бойовій травмі (Joint Trauma System Clinical Practice Guideline, 2018), мають застосовуватися стандартні превентивні заходи:
- миття рук («п’ять моментів миття рук» за настановами ВООЗ – використання води з милом або дезінфікуючого засобу на спиртовій основі перед контактом із пацієнтом, із біологічними рідинами, перед асептичними процедурами, після контакту з пацієнтом та його оточенням (навіть якщо були використані рукавички);
- використання ізолюючих халатів, захисних масок, окулярів або лицьових щитків;
- щоденна обробка хлоргексидином у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, що сприяє зниженню рівня інфекцій, спричинених ванкоміцин-резистентними ентерококами та MRSA.
- Серед специфічних заходів профілактики інфекції слід виділити наступні:
- призначення на основі локальної антибіотикограми емпіричної терапії (за неможливості проведення бактеріологічного дослідження – має тривати 7-10 днів);
- проведення постійної оцінки ран на наявність інфекції (посіви);
- застосування максимально коротких курсів антибіотикотерапії при поширених інфекційних захворюваннях;
- ранній початок антибіотикотерапії (протягом години після поранення);
- використання цефалоспоринів протягом щонайменше 3 днів після травми для запобігання розвитку ранової інфекції при відкритих переломах, а також призначення захищених цефалоспоринів при травмах живота;
- введення метронідазолу внутрішньовенно кожні 8-12 год при проникаючих пораненнях живота і грудної клітки, які призвели до ураження стравоходу, а також при значному забрудненні рани;
- карбапенеми рекомендовані тільки при пораненнях органів черевної порожнини й виключно як альтернатива цефалоспоринам за неможливості їх застосування (або як основний препарат – у разі затримки транспортування до стаціонару);
- у клінічних умовах для лікування інфекцій, що спричинені штамами, резистентними до карбапенемів, може бути використана комбінація азтреонам/авібактам;
- при інфекціях, стійких до β-лактамних антибіотиків, комбінація останніх з інгібіторами β-лактамаз (наприклад, сульбактам, клавуланова кислота й тазобактам) сприяє посиленню їх ефективності;
- при значному забрудненні рани або за умови приєднання поранення органів черевної порожнини до терапії слід додати антипротозойні препарати (метронідазол у дозі 1500 мг на добу);
- кількість бактерій зростає в геометричній прогресії з моменту травми (перші 6 год після поранення є основним періодом контамінації), тому необхідно збільшити час лікування антибіотиками, якщо неминуча затримка їх уведення при відкритій травмі;
- введення повторної дози протимікробних препаратів необхідне у разі великої крововтрати (1500-2000 мл);
- профілактика гепатиту С не рекомендована, однак у випадку проникаючого поранення вибуховою хвилею через 2, 4 та 6 міс можна розглянути питання про проведення тестування на гепатит С;
- у лікувальних закладах другого й третього рівнів надання медичної допомоги має бути призначений співробітник із профілактики та контролю інфекцій як штатна посада.
Імплементація сучасних принципів профілактики й лікування ранових інфекцій у менеджмент бойової травми є нагальним питанням, яке суттєво впливає на прогнози у постраждалих. Проведення мікробіологічного моніторингу та раціональний вибір антибактеріального препарату при мінно-вибуховій травмі сприяє зниженню ризику розвитку інфекційних ускладнень і підвищенню рівня виживаності у таких пацієнтів.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (55), 2023 р.