19 квітня, 2025
Сучасний погляд на хворобу малих судин
У січні 2025 р. відбувся майстер-клас «Інсульт: сучасні методи та оптимальні стратегії лікування» в онлайн-форматі. В межах заходу завідувачка кафедри неврології, психіатрії та фізичної реабілітації ПВНЗ «Київський медичний університет», д.мед.н., професорка, головна наукова співробітниця Центру інноваційних медичних технологій НАН України Оксана Олегівна Копчак розповіла про поширеність, фактори ризику, особливості перебігу й терапії хвороби малих судин головного мозку (ХМСГМ).
Оксана Олегівна зауважила, що ХМСГМ – це найпоширеніша хронічна прогресувальна цереброваскулярна патологія, за якої уражаються саме дрібні судини – артеріоли, капіляри, дрібні вени, які живлять білу речовину і глибокі структури мозку. ХМСГМ є гетерогенним захворюванням, що характеризується різноманітною клініко-рентгенологічною картиною та, головним чином, спричиняє розвиток інсульту й деменції у літніх осіб. Відтак, ХМСГМ може бути причиною 40% випадків деменції та 20% інсультів, зокрема 25% ішемічних (Chojdak-Lukasiewicz et al., 2021).
Епідеміологія, фактори ризику та причини ХМСГМ
ХМСГМ зустрічається у 6‑10 разів частіше, ніж інсульт. При цьому «німі» інфаркти головного мозку є найчастішими випадковими знахідками при проведенні нейровізуалізації, особливо у літніх осіб. На кожен симптоматичний інсульт припадає близько 10 «німих» вогнищ у мозку. Поширеність гіперінтенсивних вогнищ білої речовини збільшується з віком – від приблизно 5% серед осіб віком 50 років до майже 100% у віці 90 років. Своєю чергою частота церебральних мікрокровотеч зростає із 6,5% в осіб віком 45‑50 років до 36% у віці 80‑89 років (Chojdak-Lukasiewicz et al., 2021).
Серед факторів ризику ХМСГМ слід виділити артеріальну гіпертензію (АГ), дисліпідемію, цукровий діабет, куріння, вік, запалення, моногенетичні стани (Kernisan, 2019). Як наслідок зазначених станів, виникають артеріолосклероз, церебральна амілоїдна ангіопатія, генетична ангіопатія дрібних судин, запалення, імуноопосередковані захворювання дрібних судин і венозний колагеноз, які можуть стати причиною ХМСГМ (Singh et al., 2023; Markus et al., 2023).
Етіопатогенез ХМСГМ
АГ – найпоширеніший фактор ризику розвитку ХМСГМ, що призводить до змін судинної стінки у вигляді гіпогіалінозу та фіброгіалінозу. Відбувається розростання сполучнотканинних волокон і розширення периваскулярного простору, що спричиняє втрату скорочувальної функції та склероз судин. Як наслідок, порушується функція ендтолію, кровопостачання та відбувається ішемізація мозку.
Другою за поширеністю причиною ураження малих судин мозку є церебральна амілоїдна ангіопатія. Внаслідок цієї патології відбувається гіперфузія або розлади судинного кровотоку, пов’язані з аномальною авторегуляцією мозкового кровообігу та порушенням проникності судинної стінки. Це призводить до мультифокальних уражень – власне проявів ХМСГМ.
Значну роль у патогенезі ХМСГМ відіграють запальні процеси (Iadecola et al., 2019; Yulu Shi et al., 2016). Крім того, доведено важливе значення периваскулярних просторів (ПВП) для патогенезу ХМСГМ. Це фізіологічні простори, які оточують дрібні кровоносні судини, що проходять із субарахноїдального простору через паренхіму мозку і забезпечують адекватне функціонування глімфатичної системи. Її основна функція полягає у виведенні метаболічних відходів і підтриманні гомеостатичної циркуляції рідини в мозку. При розширенні периваскулярних просторів відбувається порушення транспорту мозкової рідини через глімфатичну систему, що і відіграє ключову роль у виникненні та прогресуванні ХМСГМ. Це призводить до транзиторного набряку білої речовини, периваскулярної дилатації, демієлінізації та нейродегенерації (Wardlaw et al., 2020).
Як зазначалося вище, клінічні прояви ХМСГМ є гетерогенними: від безсимптомного перебігу до гострої форми, як-то лакунарний інсульт чи вогнище внутрішньомозкового крововиливу, або хронічної ХМСГМ.
Судинні когнітивні порушення за хронічного перебігу ХМСГМ
Для хронічного перебігу ХМСГМ характерні розлади сечовипускання, судинні когнітивні порушення (СКП) від легких проявів до деменції, раптова сплутаність свідомості, дисфагія, псевдобульбарний синдром, невиразна мова, психічні розлади та проблеми зі сном, порушення координації, падіння, повільна човгаюча хода (Shi et al., 2016). Оцінка СКП має включати п’ять основних сфер: виконавчі функції та швидкість обробки інформації, увагу, пам’ять, мовлення й візуально-просторові домени. Обстеження проводять за допомогою монреальської шкали оцінки когнітивних функцій (МоСА) (Skrobot et al., 2016).
«Золотим стандартом» візуалізації для клінічної діагностики СКП є магнітно-резонансна томографія. Ймовірними СКП вважають за наявності результатів комп’ютерної томографії, або якщо у пацієнта відзначається афазія після судинної події за нормальних когнітивних функцій до клінічної події. Якщо ж немає даних візуалізації мозку, але є клінічна підозра на СКП – це свідчить про можливі СКП (Skrobot et al., 2017).
Ведення пацієнтів із СКП
О. О. Копчак окреслила основні кроки алгоритму лікування СКП (Jellinger, 2013):
- Вплив на основний патологічний процес, а саме лікування наявних цереброваскулярних захворювань.
- Виявлення і корекція судинних факторів ризику, як от АГ, гіпер- і дисліпідемія, гіперглікемія, ожиріння, гіпергомоцистеїнемія.
- Запобігання розвитку ішемічних епізодів.
- Лікування супутньої соматичної патології.
- Застосування препаратів для покращення когнітивних функцій.
Професорка детальніше зупинилася на останньому пункті та навела деякі дані доказової бази. Так, на сьогодні наявні результати клінічних випробувань, в яких оцінювали ефективність і безпеку цитиколіну при СКП (Cotroneo et al., 2013). Серед них дослідження IDEALE, де пацієнти отримували цитиколін у дозі 500‑1000 мг/добу впродовж дев’яти місяців. На тлі приймання цитиколіну відзначалося значне поліпшення показників за короткою шкалою оцінки психічного статусу (MMSE) порівняно із групою контролю. Таким чином, було підтверджено здатність цитиколіну покращувати когнітивні функції та функціональну працездатність у літніх пацієнтів із легкими СКП. Крім того, за оцінкою лікарів, у ~75% випадків цитиколін був визнаний ефективним.
Спікерка пояснила, через які механізми реалізується нейропротекторна дія цитиколіну. Цитиколін сприяє біосинтезу структурних фосфоліпідів у клітинних мембранах нейронів, особливо фосфатидилхоліну, посилює метаболізм у мозку, підвищує рівні норадреналіну і дофаміну в ЦНС. Окрім того, він підвищує рівень серотоніну, водночас знижує вміст глутамату, відновлює активність Na+/K+-АТФази клітинної мембрани і мітохондріальної АТФази. Цитиколін стимулює активацію фосфоліпази А2 та прискорює реабсорбцію набряку мозку. Кумулятивно ці ефекти сприяють нейропротекції при гіпоксії (Bermejo et al., 2023).
Оксана Олегівна зазначила, що в контексті комплексного лікування СКП доцільно розглянути ще одну молекулу, а саме пірролохінолін хінон (PQQ). PQQ проявляє виразну нейропротекторну дію як у клінічних випадках, так і на моделях старіння мозку та нейродегенерації. У дослідженнях було показано, що PQQ сприяє покращенню когнітивних функцій та кровообігу в мозку у літніх пацієнтів (Nakano et al., 2016; Zhang et al., 2020). Так, у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні оцінювався вплив PQQ на когнітивні функції у дорослих осіб віком 20‑65 років. Учасники приймали PQQ у дозі 20 мг/добу впродовж 12 тижнів. Через вісім тижнів у групі молодших учасників (20‑40 років) відзначалося поліпшення когнітивної гнучкості, швидкості обробки інформації та виконання завдань (Ikemoto et al., 2024). Своєю чергою у старших пацієнтів (41‑65 років) значного поліпшення складної та вербальної пам’яті вдалося досягти на 12-й тиждень приймання препарату. Це свідчить про ефективність PQQ для покращення результатів всіх когнітивних тестів залежно від віку пацієнта і тривалості терапії.
Ще в одному дослідженні тривалістю 12 тижнів вивчали вплив PQQ на когнітивні функції (Itoh et al., 2016). Так, здорових учасників віком >60 років (n=41) розподілили на дві групи: приймання PQQ (20 мг/добу) або плацебо. Результати продемонстрували значне поліпшення уваги та пам’яті, особливо в осіб із початковим низьким показником оцінки когнітивних функцій. Також було зафіксоване покращення кровообігу в префронтальній корі мозку. При цьому терапія не викликала побічних ефектів і не впливала на фізіологічні параметри пацієнтів.
У контексті поліпшення когнітивних функцій, особливо на етапі легких і помірних порушень, варто згадати про екстракт гінкго білоба. За даними експертного консенсусу, застосування екстракту гінкго білоба сприяє покращенню когнітивних функцій у пацієнтів і запобігає прогресуванню когнітивних порушень та розвитку деменції (Kandiah et al., 2021).
Натуральний комплекс Церебровітал® Актив містить у складі цитиколін (500 мг), екстракт гінкго білоба (80 мг), PQQ (5 мг), вітамін В12 у формі метилкобаламіну (100 мкг) і L-метилфолат (100 мкг). Завдяки оптимально підібраним компонентам, які діють синергічно, Церебровітал® Актив може сприяти:
- посиленню нейропротекції;
- покращенню когнітивних функцій;
- зниженню ризику розвитку нейродегенеративних захворювань завдяки зменшенню оксидативного стресу;
- підтриманню здорового метаболізму мозку, що сприяє покращенню працездатності та загального самопочуття.
Як наголосила професорка Копчак, за використання засобу Церебровітал® Актив здійснюється комплексний підхід до збереження здоров’я мозку і підтримки його функціональної активності.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.
