19 квітня, 2025

Фібриляція передсердь та інсульт: сучасний стан проблеми та майбутні напрями її розв’язання

Одними з основних причин захворюваності та смертності у світі залишаються фібриляція передсердь (ФП) та інсульт, яким притаманні спільні коморбідності й фактори ризику. Інсульти на тлі ФП призводять до гірших клінічних наслідків та вищої летальності, а раннє виявлення ФП є життєво важливим для профілактики інсультів. Нині тривають дискусії щодо оптимальних підходів до лікування пацієнтів із гострим інсультом та ФП, а також тих, хто переніс геморагічний інсульт за приймання пероральних антикоагулянтів. Пропонуємо до вашої уваги огляд публікації S. Elsheikh et al. «Atrial fibrillation and stroke: State-of-the-art and future directions» видання Curr Probl Cardiol (2024; 49 (1 Pt C): 102181), присвяченої всебічному обговоренню даної проблеми.

Закінчення, початок див. у Тематичному номері
«Інсульт», 2025 р.

Невідкладне лікування ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП

Тромболітична терапія

Внутрішньовенне (в/в) введення альтеплази (рекомбінантного тканинного активатора плазміногену [tPA]) протягом 4,5 год після появи симптомів ішемічного інсульту поліпшує результати лікування пацієнтів, при цьому ефект залежить від часу до початку терапії. Таку пропорційну користь хворі отримують незалежно від віку (як ті, кому понад 80 років, так і молодші), а також від тяжкості інсульту (Emberson et al., 2014). Окрім того, у настанові Європейської організації з інсульту (ESO) рекомендоване в/в введення тенектеплази (як альтернативного тромболітичного агента) особам з інсультом та оклюзією великих судин, які є кандидатами на здійснення механічної тромбектомії та госпіталізовані впродовж 4,5 год після епізоду (Alamowitch et al., 2023).

Терапія оральними антикоагулянтами не є абсолютним протипоказанням для застосування в/в тромболізису; ESO рекомендує в/в введення tPA для тих хворих, які вже приймають антагоністи вітаміну К (АВК), якщо міжнародне нормалізоване відношення становить ≤1,7 (Berge et al., 2023). Однак дані щодо застосування в/в тромболізису в пацієнтів, які отримують прямі оральні антикоагулянти (ПОАК), суперечливі.

Проривний крововилив при інсульті на тлі приймання ПОАК та їх реверсія для сприяння ефективності тромболізису

У пацієнтів із гострим інсультом, які отримують терапію ПОАК, певну проблему спричиняє обмеженість способів оцінювання їх ефективності. Якщо хворому, що вже приймає ПОАК, показаний тромболізис, перед лікарем-куратором постає дилема. Адже використання альтеплази в осіб, які отримували ПОАК протягом 48 год після початку інсульту, пов’язане з передбачуваним підвищенням ризику симптоматичного внутрішньочерепного крововиливу (Berge et al., 2021).

Натепер запропоновано кілька стратегій лікування пацієнтів, які приймають ПОАК і потребують тромболізису. В авторитетних міжнародних настановах зазначено, що в разі приймання ПОАК раніше ніж за 48 год до інсульту можна проводити в/в тромболізис (Siller et al., 2021). Переваги здійснення аналізів крові (як-от калібрування анти-Ха-активності інгібіторів фактора Ха, визначення тромбінового часу для дабігатрану або концентрації ПОАК у крові) підтверджені обмеженими доказами в деяких настановах; до того ж зазначаються висока вартість та обмежена доступність такого підходу для більшості медзакладів (Meinel et al., 2023). Хоча були запропоновані граничні рівні концентрації для використання специфічних досліджень антикоагулянтів, вони наразі не перевірені, за винятком рівня для ривароксабану (<20 нг/мл) (Berge et al., 2021).

Застосування специфічних агентів для реверсії ПОАК (зокрема андексанету для апіксабану й ривароксабану або ідаруцизумабу для дабігатрану) може сприяти ефективності тромболізису. Дані щодо цього обмежені; так, андексанет здатний усувати ефекти апіксабану та ривароксабану, причому основне показання для його призначення – контроль небезпечної для життя або неконтрольованої кровотечі (Connolly et al., 2019). Однак у пацієнтів з інсультом основним обмеженням для застосування цього препарату є те, що «вікно» для його введення становить приблизно 2 год. Тож з урахуванням 4,5-годинного інтервалу для здійснення тромболізису, клінічна користь андексанету значно обмежена. Існує також занепокоєння щодо потенційного спричинення ним рикошетного тромбозу із частотою 10% через 30 днів. Крім того, ймовірне зростання частоти тромбоемболічних подій та ризику кардіальних подій на тлі його введення (Bakkes et al., 2022). На основі цих доказів ESO застерігає від використання андексанету для реверсії дії апіксабану або ривароксабану в пацієнтів, яким показаний тромболізис (Berge et al., 2021).

Натомість для реверсії антикоагуляції при застосуванні дабігатрану, «вікно» для введення якого становить 48 год, підходить ідаруцизумаб. Побоювання щодо його протромботичної дії також наявне, особливо у пацієнтів із гострим інсультом. Тому Європейське товариство із вивчення інсульту (ESS) не змогло рекомендувати або не рекомендувати його хворим, які в іншому випадку відповідають критеріям для здійснення в/в тромболізису (Siller et al., 2021). Метааналіз S. Shahjouei et al. (2020) показав, що використання реверсивних агентів у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом на тлі приймання ПОАК є безпечним, однак для підтвердження цього потрібно більше даних.

У межах міжнародного багатоцентрового дослідження T. R. Meinel et al. (2023) намагалися розв’язати вищезгадані проблеми. До участі у випробуванні було залучено 832 дорослих пацієнти із гострим ішемічним інсультом, яким здійснили в/в тромболізис (із/без механічної тромбектомії) та котрі приймали ПОАК протягом попередніх 48 год. Контрольна група була сформована з 32 375 осіб із гострим ішемічним інсультом, які отримували в/в тромболізис без попереднього застосування ПОАК або АВК (у разі міжнародного нормалізованого відношення >1,7).

Також було зібрано дані щодо вибору стратегії лікування у групі учасників, які приймали ПОАК:

42,7% отримували в/в тромболізис без вимірювання рівня ПОАК у плазмі або введення реверсивного агента;
30,3% отримували препарат для реверсування дії ПОАК перед в/в тромболізисом (ідаруцизумаб був єдиним засобом, який приймали пацієнти на терапії дабігатраном);
у 27% учасників вимірювали рівні ПОАК у плазмі.

Первинним результатом був симптоматичний внутрішньомозковий крововилив (ВМК). Його визначали як будь-який ВМК у період до 36 год після здійснення в/в тромболізису, асоційований із підвищенням на ≥4 бали показника за шкалою тяжкості інсульту Національного інституту охорони здоров’я США (NIHSS) та підтверджений рентгенологічно. Нескоригована частота симптоматичного ВМК становила 2,5% (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,6‑3,8) на тлі приймання ПОАК порівняно із 4,1% (95% ДІ 3,9‑4,4) у контрольній групі. З’ясувалося, що навіть після коригування щодо тяжкості інсульту та інших прогностичних факторів нещодавнє використання ПОАК не було пов’язане із підвищеним ризиком симптоматичного ВМК (відношення шансів [ВШ] 0,57; 95% ДІ 0,36‑0,92; p=0,02). Статистично достовірної різниці між обраними стратегіями лікування не було (Meinel et al., 2023). Попри певні обмеження, як-от імовірне упередження щодо відбору пацієнтів із низькою ймовірністю симптоматичного ВМК (якщо в/в тромболізис проводили без вимірювання рівнів ПОАК у плазмі або використання реверсивного агента), дослідження надало нові та важливі докази безпеки здійснення в/в тромболізису для осіб з ішемічним інсультом, які нещодавно приймали ПОАК.

Механічна тромбектомія при інсульті та вплив ФП

Здійснення механічної тромбектомії (МТ) є цільовим стандартом для лікування пацієнтів з ішемічним інсультом та оклюзією великих судин. МТ рекомендована на додаток до оптимальної медикаментозної терапії (включно із в/в тромболізисом у разі наявності показань) (Turc et al., 2022). Вона сприяє поліпшенню функціонального результату в осіб, госпіталізованих у межах 6 год після появи симптомів інсульту. Ретельний відбір пацієнтів за допомогою вдосконалених методів візуалізації дозволяє проводити МТ у період до 24 год після появи симптомів інсульту більшій кількості пацієнтів (Albers et al., 2023; Jovin et al., 2017).

Деякі дані свідчать, що пацієнти із ФП, яким здійснювали механічну тромбектомію у зв’язку з інсультом, зазвичай мають гірші результати за 90-денний період. При цьому спостерігаються значно вища смертність та нижча функціональна незалежність, навіть за умови порівнянних показників щодо успішного застосування реперфузії в осіб без ФП. Імовірно, це можна пояснити старшим віком популяції хворих на ФП, що мають супутні патології (Kobeissi et al., 2023). Було виявлено, що сама лише наявність ФП не впливає на сприятливі результати або смертність у коротко- й довгостроковій перспективі в пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, яким здійснили МТ (Zdraljevi et al., 2022). Таким чином, ці докази не мають обмежувати проведення МТ пацієнтам із ФП та супутньою оклюзією великих судин, незалежно від антикоагулянтної терапії.

Час призначення антикоагулянтів після інсульту при ФП

Оптимальний час для (повторного) початку приймання пероральних антикоагулянтів після гострого ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП наразі не визначено. Занепокоєння щодо ймовірності рецидиву інсульту в цій групі необхідно збалансувати із передбачуваним конкурентним ризиком вторинної геморагічної трансформації. Згідно із поточними європейськими настановами, розглянути (повторний) початок приймання пероральних коагулянтів пропонується через 1 або 1‑3 дні після транзиторної ішемічної атаки (ТІА) (залежно від результатів візуалізації мозку) або ж через ≥3, ≥6‑8 чи ≥12‑14 днів після легкого, помірної тяжкості або тяжкого ішемічного інсульту без ознак геморагічної трансформації відповідно (Steffel et al., 2021). Цей підхід також підтверджено аналізом даних понад 12 тис. пацієнтів із ФП, госпіталізованих із приводу ішемічного інсульту в Тайвані (взятих із Національної дослідницької бази даних щодо медичного страхування) (Chang et al., 2022).

У дослідженні TIMING, присвяченому вивченню раннього та відтермінованого призначення пероральних антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К (НОАК), після гострого ішемічного інсульту на тлі ФП, оцінювали ефективність раннього та пізнього початку терапії ПОАК після ішемічного інсульту в 34 інсультних відділеннях у Швеції (Oldgren et al., 2022). Пацієнти з інсультом були рандомізовані протягом 72 год після появи симптомів для раннього (через ≤4 днів) або відстроченого (через 5‑10 днів) початку застосування ПОАК. Оцінювання частоти первинного результату (комбінація рецидивного ішемічного інсульту, симптоматичної ВМК або смерті від усіх причин упродовж 90 днів) показало, що за ефективністю ранній початок терапії ПОАК не поступався відстроченому. До того ж у групі раннього початку мали місце чисельно нижчі показники частоти ішемічного інсульту та смерті. Протягом 90 днів спостереження в жодній із проаналізованих груп не було зареєстровано симптоматичного ВМК. Однак потужність дослідження виявилася недостатньою; хоча було розраховано, що для оцінки не меншої ефективності з потужністю 80% і рівнем значущості 5% потрібен такий розмір вибірки, щоб на кожну групу припадало по 1451 учаснику, лише 888 пацієнтів було включено до остаточної когорти й розподілено на групи (Oldgren et al., 2022).

Міжнародне багатоцентрове дослідження ELAN, у межах якого порівнювали ефективність раннього та пізнього початку застосування ПОАК у пацієнтів із ФП після ішемічного інсульту, охоплювало 103 інсультних центри в Європі, на Близькому Сході та в Азії (Fischer et al., 2023). Науковці порівнювали результати раннього (протягом 48 год після легкого або середньої тяжкості інсульту або на 6‑7-й день після тяжкого епізоду) та пізнього (на 3‑4-й день після легкого інсульту, на 6‑7-й день після епізоду помірної тяжкості або на 12‑14-й день після тяжкого інсульту) старту терапії ПОАК в осіб із ФП. Не було виявлено статистично значущої різниці між групами раннього та пізнішого початку лікування за частотою комбінованого первинного результату, як-то:

повторний ішемічний інсульт;
системна емболія;
велика екстракраніальна кровотеча;
симптоматичний ВМК;
смерть від судинних причин протягом 30 днів після рандомізації.

Дві групи не відрізнялися за ризиком повторного ішемічного інсульту, ВМК або смерті від судинних причин через 30 і 90 днів (Fischer et al., 2023). Дослідження показало відсутність надмірної шкоди раннього початку використання ПОАК після ішемічного інсульту, а його результати можуть лягти в основу змін у клінічній практиці та рекомендаціях.

Дослідження OPTIMAS, метою якого було визначення оптимального часу призначення антикоагулянтів після гострого ішемічного інсульту, розпочалося в декількох центрах Великої Британії у грудні 2021 р. і досі триває. Воно спрямоване на оцінку не меншої ефективності раннього початку терапії ПОАК у пацієнтів із ФП після гострого ішемічного інсульту порівняно з пізнім (із межею не меншої ефективності у 2 відсоткових пункти).

Зниження довгострокового ризику інсульту при ФП

Чи потрібна антитромботична терапія для вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із ФП, які вже отримують антикоагулянти?

Незважаючи на всі зусилля щодо профілактики, щорічний ризик ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП на тлі ефективного лікування ОАК становить 1‑3% (Seiffge et al., 2015). Аналіз об’єднаних даних семи проспективних когортних досліджень за участю осіб із ФП, у яких під час лікування антикоагулянтами розвинувся інсульт, показав, що ризик рецидиву інсульту в них вищий порівняно із тими, хто раніше не отримував антикоагулянтної терапії, попри аналогічні показники за шкалами оцінювання ризику CHA₂DS₂-Vasc і HAS-BLED (Seiffge et al., 2020). За таких випадків проривних кровотеч при інсультах оптимальна антитромботична стратегія лишилася невизначеною.

У зведеному аналізі D. J. Seiffge et al. (2020) за ~5000 пацієнтами спостерігали протягом щонайменше трьох місяців після ішемічного інсульту або ТІА. Зміна типу антикоагулянтів після індексної події в цій когорті не була пов’язана зі зниженням ризику подальших інсультів.

Пізніше Y. M.B. Ip et al. (2023) вивчали стратегії антитромботичної терапії для пацієнтів із ФП, які вже отримували ПОАК під час ішемічного інсульту. Потенційні стратегії включали:

Продовження використання того самого ПОАК.
Перехід із ПОАК на варфарин.
Перехід із ПОАК на інший ПОАК.
Додавання антиагрегантів.

Дослідники порівнювали клінічні результати пацієнтів у кожній із цих чотирьох груп протягом середнього періоду спостереження 16,5 місяці. Стратегія продовження приймання того самого ПОАК була пов’язана із найнижчим річним ризиком повторного інсульту (8,7%). Тактика переходу на інший ПОАК і з ПОАК на варфарин асоціювалася із підвищеним ризиком рецидиву інсульту порівняно із продовженням приймання того самого ПОАК (скориговані коефіцієнти ризику [сКР] 1,96 і 1,62 відповідно). Додаткова антитромбоцитарна терапія у групі продовження застосування того самого ПОАК не зменшувала ймовірності повторного ішемічного інсульту (сКР 1,28), ВМК (сКР 1,20) або смерті (сКР 1,09). З іншого боку, ризик ВМК і смерті істотно не відрізнявся між групами (Ip et al., 2023).

Немедикаментозна профілактика інсульту в осіб із ФП

Терапія пероральними антикоагулянтами нині є основою вторинної профілактики після інсульту в пацієнтів із ФП (Grond et al., 2013; Vanassche et al., 2015). Проте оклюзія вушка лівого передсердя (ОВЛП) може бути розумною альтернативою або додатковою стратегією у певних випадках.

Пристрої для ОВЛП

Вважається, що за неклапанної ФП емболічний інсульт є вторинним щодо тромбу, який утворився у ВЛП (Holmes et al., 2009). Ефективність черезшкірної ОВЛП із застосуванням пристрою Watchman було досліджено у випробуванні PROTECT AF. Цей метод не поступався за ефективністю терапії варфарином щодо профілактики інсульту в пацієнтів із ФП, хоча і був пов’язаний із вищим рівнем несприятливих подій (переважно вторинних щодо перипроцедурних ускладнень) (Reddy et al., 2013). Важливо також, що не менша ефективність цього підходу була здебільшого зумовлена зниженням частоти геморагічних і неішемічних інсультів.

Подібні докази були отримані у проспективному рандомізованому дослідженні PREVAIL, присвяченому порівняльній оцінці ефективності використання пристрою Watchman і тривалої терапії варфарином у пацієнтів із ФП (Holmes et al., 2014). За результатами, не менша ефективність застосування пристрою Watchman спостерігалася лише після виключення врахування перипроцедурних подій; через сім днів після процедури ОВЛП була не менш ефективною для профілактики ішемічного інсульту або системної емболії, ніж терапія варфарином.

Варто зазначити, що у жодному із двох випробувань не порівнювали безпеку та ефективність ОВЛП порівняно з терапією НОАК, або у пацієнтів, які мають протипоказання до пероральних антикоагулянтів.

У дослідженні ASAP за участю пацієнтів із високим ризиком інсульту та протипоказаннями до пероральних антикоагулянтів було показано, що ОВЛП за допомогою пристрою Watchman є розумною альтернативою для зниження річного ризику інсульту/ТІА, оціненого за шкалою CHADS₂ (Reddy et al., 2013).

Випробування PRAGUE‑17 було присвячене порівнянню результатів застосування пероральних антикоагулянтів та ОВЛП (із використанням пристроїв Amulet або Watchman) для профілактики великих, пов’язаних із ФП, серцево-судинних (СС) та неврологічних подій і кровотеч в осіб із високим ризиком кровотеч та інсульту. Фармакотерапія не поступалася за ефективністю немедикаментозному підходу (Osmancik et al., 2020).

У таблиці 1 підсумовано результати досліджень, в яких вивчали ефективність черезшкірної ОВЛП.

Таблиця 1. Дослідження ефективності черезшкірної ОВЛП
Дослідження	Дизайн	Критерії включення	Порівняння	Первинний результат	Кінцеві точки безпеки	Висновки
PROTECT AF (D. R. Holmes et al., 2009)	Рандомізоване контрольоване дослідження	Діагноз неклапанної ФП та наявна одна з таких умов, як: ТІА/інсульт в анамнезі, хронічна серцева недостатність, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, вік >75 років	Дизайн «не меншої ефективності», тестування ефективності пристрою для ОВЛП (Watchman) (n=463) vs варфарин (n=244)	Комбінація інсульту, СС-смерті та системної емболії	Велика кровотеча (ВЧК або шлунково-кишкова), перикардіальний випіт та емболізація пристрою	Пристрій для ОВЛП не поступався варфарину, але підвищилася частота кінцевої точки безпеки у групі ОВЛП
PROTECT AF (V. Y. Reddy et al., 2013)	Рандомізоване контрольоване дослідження	Подальше спостереження за учасниками дослідження PROTECT AF (Holmes et al., 2009)	Дизайн «не меншої ефективності», тестування ефективності пристрою для ОВЛП (Watchman) (n=463) vs варфарин (n=244)	Комбінація інсульту, СС-смерті та системної емболії	Велика кровотеча (ВЧК або шлунково-кишкова), перикардіальний випіт та емболізація пристрою	Пристрій для ОВЛП не поступався варфарину, але підвищилася частота кінцевої точки безпеки у групі ОВЛП
Дослідження ASAP (V. Y. Reddy et al., 2013)	Нерандомізоване проспективне дослідження	Діагноз неклапанної ФП, ≥1 бала за CHADS₂, антикоагулянтна терапія протипоказана	Застосування пристрою для ОВЛП (Watchman) у пацієнтів із протипоказаннями щодо антикоагуляції (n=150)	Комбінація ішемічного, геморагічного інсульту, системної емболії та СС-смерті / від незрозумілих причин	Ускладнення, пов’язані з процедурою та пристроєм	Пристрій для ОВЛП є безпечною альтернативою, якщо пероральні антикоагулянти протипоказані
PROTECT AF, (V. Y. Reddy et al., 2014)	Рандомізоване контрольоване дослідження	4-річне спостереження за учасниками дослідження PROTECT AF (Holmes et al., 2009)	Застосування пристрою для ОВЛП (Watchman) у пацієнтів із протипоказаннями щодо антикоагулянтної терапії (n=150)	Комбінація ішемічного, геморагічного інсульту, системної емболії та СС-смерті / від незрозумілих причин	Ускладнення, пов’язані з процедурою та пристроєм	Пристрій для ОВЛП відповідав критеріям «не меншої ефективності» та забезпечував переваги порівняно із варфарином
PREVAIL, (D. R. Holmes et al., 2014)	Рандомізоване контрольоване дослідження	Діагноз неклапанної ФП, ≥2 балів за CHADS₂ або ≥1 бала за CHADS₂ + інший фактор ризику, як-от: жінки віком ≥75 років; вихідна фракція викиду ≥30%, але <35%; вік 65‑74 роки + цукровий діабет / ішемічна хвороба серця; ≥65 років + застійна серцева недостатність	Порівняння безпеки та ефективності пристрою для ОВЛП (Watchman) (n=269) та варфарину (n=139)	Комбінація інсульту, системної емболії та СС-смерті / від незрозумілих причин	Комбінація смерті з усіх причин, ішемічного інсульту, системної емболії чи подій, пов’язаних із пристроєм/процедурою, що потребували відкритої СС-хірургії чи великого ендоваскулярного втручання у період між рандомізацією та впродовж 7 днів після процедури або під час основної госпіталізації	Пристрій для ОВЛП не поступався варфарину щодо профілактики ішемічного інсульту або системної емболії через >7 днів після процедури
PRAGUE-17, (P. Osmancik et al., 2020)	Рандомізоване контрольоване дослідження	Діагноз неклапанної ФП, показання до застосування пероральних антикоагулянтів; кровотеча, що потребувала втручання/госпіталізації в анамнезі; кардіоемболічна подія в анамнезі на тлі приймання пероральних антикоагулянтів та/або ≥3 балів за CHA₂DS₂-VASc і >2 балів за HAS-BLED	Порівняння пристрою для ОВЛП (Amulet або Watchman/Watchman-FLX) (n=201) та НОАК (n=201)	Комбінація інсульту, ТІА, системної емболії, СС-смерті, великої/незначної клінічно значущої кровотечі або ускладнень, пов’язаних із процедурою/пристроєм	Кінцеві точки безпеки є частиною комбінованого первинного результату	Пристрій для ОВЛП не поступався НОАК щодо запобігання пов’язаним із ФП серйозним СС-/неврологічним подіям та кровотечам

Адаптовано за S. Elsheikh et al. (2024)

Згідно з даними реальної клінічної практики, частота внутрішньолікарняних несприятливих наслідків, пов’язаних із черезшкірною ОВЛП, є дещо вищою (24,3%), ніж у клінічних дослідженнях (Badheka et al., 2015). Поточна настанова Європейського товариства кардіологів (ESC) містить рекомендацію класу IIb щодо розгляду застосування ОВЛП у пацієнтів із ФП та ризиком інсульту, але із протипоказанням для тривалої терапії пероральними антикоагулянтами (Hindricks et al., 2021).

Хірургічна процедура ОВЛП

У пілотному випробуванні LAAOS II із перехресним дизайном та участю 51 пацієнта з ФП вивчали ефект кардіохірургічної процедури ОВЛП (Whitlock et al., 2013). Частота первинного кінцевого результату (комбінація смерті, ІМ, інсульту, нецеребральної системної емболії або великої кровотечі) становила 15,4% у групі з ОВЛП та 20% – без неї (відносний ризик [ВР] 0,71). Переважаючим компонентом був інсульт (один випадок у групі оклюзії та три – без втручання). Загалом результати дослідження підтвердили доцільність хірургічної процедури.

Результати застосування ОВЛП за допомогою техніки подвійного лігування (полідіоксаноновою і проленовою нитками) були позитивними для 808 учасників дослідження А. Zapolanski et al. (2013). Така техніка асоціювалася із нижчими показниками внутрішньогоспітальної та 30-денної смертності без збільшення періопераційних ускладнень. Спостерігалася також тенденція до зниження частоти післяопераційної ФП (19,4 vs 22,9%; p=0,07).

Натепер LAAOS III – єдине рандомізоване контрольоване дослідження, в межах якого оцінювали ефективність хірургічної ОВЛП у пацієнтів із кардіохірургічними втручаннями. Всі учасники страждали на ФП (показник за CHA₂DS₂-VASc ≥2 бала) і отримували антикоагулянтну терапію після операції. Супутня ОВЛП, здійснювана під час кардіохірургічного втручання, була ефективнішою для зниження ризику ішемічного інсульту в цих пацієнтів, ніж сама лише стандартна терапія. До того ж було визнано, що процедура є безпечною та не підвищує ризик кровотечі чи смерті (Whitlock et al., 2021).

Поточна настанова ESC містить рекомендацію класу IIb із показанням щодо застосування хірургічної ОВЛП для профілактики інсульту в осіб із ФП, яким проводять кардіохірургічне втручання (Hindricks et al., 2021).

ABC-підхід до лікування ФП

ABC-підхід був запропонований у 2017 р. для оптимізації ведення пацієнтів із ФП, а згодом затверджений у настанові ESC, де (Hindricks et al., 2021; Lip, 2017):

«A» означає уникнення інсульту (Avoid stroke);
«B» – кращий контроль симптомів (Better symptom management);
«C» – зниження ризику кардіоваскулярних та супутніх захворювань (Cardiovascular and Сomorbidity risk reduction).

Такий інтегрований підхід було запроваджено з метою забезпечення структурованого ведення пацієнтів із ФП. Його можуть застосовувати як лікарі загальної практики, так і будь-які фахівці у спеціалізованому медзакладі (не обов’язково кардіологи). Використання даної стратегії також сприяє залученню пацієнтів до обговорення принципів лікування ФП (оскільки він «простий, як абетка…») (Lip, Ntaios, 2021).

Ефективність ABC-підходу для пацієнтів із ФП було підтверджено ретроспективним аналізом даних випробувань, а також результатами проспективних рандомізованих контрольованих досліджень (Proietti et al., 2020; Guo et al., 2020).

Інтегрована допомога пацієнтам із СС-ускладненнями у постінсультному періоді

Термін «інсультно-кардіальний синдром» використовується для опису кардіальних проявів, що є наслідками ішемії головного мозку. Згідно із повідомленнями, під час гострої фази ішемічного інсульту частота вперше діагностованих тяжких небажаних СС-подій (MACE), що включають гострий коронарний синдром, серцеву недостатність (СН) та аритмії, становить до 20% (Scheitz et al., 2018). Є припущення, що до них призводять ті самі механізми, що лежать в основі розвитку інсульту (зумовлені порушенням функцій вегетативної нервової системи та такі, що спричиняють запалення) (Buckley et al., 2022).

Результати ретроспективного когортного дослідження за участю 365 383 пацієнтів показали, що протягом чотирьох тижнів після інсульту в 11,1% розвинувся гострий коронарний синдром, у 8,8% – ФП / тріпотіння передсердь, у 6,4% – СН, у 1,2% – тяжка шлуночкова аритмія та в 0,1% – синдром такоцубо. Особи з інсультом і нещодавно діагностованими СС-ускладненнями мали гірший прогноз, а частота повторного інсульту впродовж п’яти років для них становила >50%. Ризик подальших СС-подій був подібним для пацієнтів із геморагічним та ішемічним інсультом (Akyea et al., 2022).

Для забезпечення більш цілісного підходу до інтегрованої допомоги пацієнтам після інсульту пропонується застосовувати ще один варіант ABC-підходу. Його основними принципами є: «A» – належна антитромботична терапія (Appropriate antithrombotic therapy); «B» – поліпшення функціонального та психологічного статусу (Better functional and psychological status); «C» – зведення до мінімуму СС-факторів ризику та впливу супутніх захворювань, включно із модифікацією способу життя (Сardiovascular risk factors and Сomorbidity optimization) (Lip, Ntaios, 2021). Комітет ESC із питань інсульту уклав консенсусну заяву на підтримку такого підходу (Lip et al., 2022).

Згідно із даними систематичного огляду з метааналізом, присвяченого оцінці впливу застосування ABC-підходу до ведення пацієнтів із ФП на клінічні результати, він сприяв зниженню ризику смерті з усіх причин (ВШ 0,42; 95% ДІ 0,31‑0,56), СС-смерті (ВШ 0,37; 95% ДІ 0,23‑0,58), інсульту (ВШ 0,55; 95% ДІ 0,37‑0,82) та великих кровотеч (ВШ 0,69; 95% ДІ 0,51‑0,94) (Romiti et al., 2022).

Лікування захворювань великих судин і ФП

Дані літератури свідчать, що наявність безсимптомного стенозу сонної артерії підвищує ризик інсульту на 50% (Musialek et al., 2024). Однак градієнт ризику між тяжкістю безсимптомних уражень, що спричиняють звуження просвіту судини на ≥50%, та інсультом є менш чітким (Musialek et al., 2023). У таких пацієнтів потрійна медикаментозна терапія (антитромботичними, антигіпертензивними препаратами та засобами для зниження вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності) сприяє зниженню ризику інсульту, інфаркту міокарда та смерті (Musialek et al., 2023). Наразі недостатньо доказів щодо ефективності додавання ацетилсаліцилової кислоти до пероральних антикоагулянтів для зниження ризику повторного інсульту в осіб із ФП та супутнім стенозом сонної артерії (Musialek et al., 2023; Harrison et al., 2023).

Виявлення ФП після інсульту

Оцінювання ризику для прогнозування ФП у пацієнтів з інсультом

Інсульти, пов’язані з ФП, зазвичай асоційовані з гіршим функціональним дефіцитом, поганою виживаністю та вищою частотою рецидивів протягом 12 місяців порівняно з інсультами в осіб без ФП (Lin et al., 1996). Отже, раннє виявлення ФП у пацієнтів з інсультом є життєво важливим для вторинної профілактики.

У межах масштабного проспективного багатоцентрового дослідження, здійсненого М. Grond et al. (2013), пацієнти з інсультом та недіагностованою («німою») ФП мали старший вік та менший ступінь функціональної інвалідності до індексної події (інсульту), але характеризувалися серйознішим неврологічним дефіцитом. Не було чітких рентгенологічних даних, які б підтверджували переважне залучення уражень певних судинних басейнів у пацієнтів із «німою» ФП порівняно з особами із синусовим ритмом; візуалізаційні ознаки, що вказували б на кардіоемболічний механізм інсульту (тобто множинні інфаркти), також не були поширенішими в першій групі.

У низці досліджень вивчали можливості прогнозування ФП у хворих, які перенесли гострий інсульт або ТІА (отримані результати підсумовано в табл. 2). Прогнозування ймовірності ФП для такої групи осіб із високим ризиком може мати переваги у контексті ідентифікації підгрупи пацієнтів, які потребують детальнішого обстеження, і дозволить розробити для них стратегію скринінгу на ФП. Згенеровані натепер показники або моделі ще не включені офіційно до клінічних настанов, проте у позиційних та консенсусних документах наведено дані на користь застосування таких простих опцій, як оцінювання за шкалою визначення ризику рецидиву ФП (C₂HEST).

Таблиця 2. Оцінка ризику з метою прогнозування ФП у пацієнтів з інсультом
Інструмент оцінки / назва дослідження	Посилання	Учасники	Показники	Бальна оцінка	Чутливість і специфічність щодо виявлення ФП / частота ФП / С-індекс
STAF	L. Suissa et al., 2009	Пацієнти з інсультом	Вік >62 років	2 бали	Показник ≥5 балів: чутливість – 89%, специфічність – 88%
			≥8 балів за NIHSS	1 бал
			Дилатація ЛП	2 бали
			Відсутність симптоматичного інтра- або екстракраніального стенозу ≥50%, або клініко-рентгенологічного лакунарного синдрому	3 бали
LADS	S. Malik et al., 2011	Пацієнти з інсультом/ТІА	Діаметр ЛП (мм)	0‑2 бали	Показник ≥4 балів: чутливість – 85,5%, специфічність –53,1%
			Вік (роки)	0‑2 бали
			Діагноз (інсульт/ТІА)	0‑1 бал
			Куріння протягом попереднього року	0‑1 бал
C₂HEST	Li et al., 2019	Пацієнти з інсультом	ІХС або хронічна обструктивна хвороба легень	1 бал за кожне	Річна частота ФП: група низького ризику (0‑1 бал) – 3,19% група середнього ризику (2‑3 бали) – 7,15% група високого ризику (≥4 бали) – 14,64%
			АГ	1 бал
			Вік ≥75 років	2 бали
			Систолічна СН	2 бали
			Захворювання щитоподібної залози (гіпертиреоз)	1 бал
HAVOC	C. Kwong et al., 2017	Пацієнти з інсультом/ТІА	АГ	2 бали	Частота ФП: низький ризик (0‑4 бали) – 2,5% середній ризик (5‑9 балів) – 11,8% високий ризик (10‑14 балів) – 24,9%
			Вік	2 бали
			Клапанні вади серця	2 бали
			Захворювання периферичних судин	1 бал
			Ожиріння (ІМТ >30)	1 бал
			Застійна СН	4 бали
			ІХС	2 бали
CHARGE-AF	Alonso et al., 2013	Загальна популяція	Вік	Створено прогностичну модель 5-річного ризику	С-індекс: 0,765 (95% ДІ 0,748‑0,781)
			Етнічна належність
			Зріст
			Маса тіла
			САТ/ДАТ
			Поточний статус курця
			Застосування антигіпертензивних препаратів
			Цукровий діабет
			Інфаркт міокарда та СН в анамнезі
CHA₂DS₂-VASc	G.Y.H. Lip et al., 2010	Пацієнти з інсультом	Застійна СН або ФВ ЛШ – 40%	1 бал	C-індекс: 0,712 (95% ДІ 0,693‑0,731)
			АГ	1 бал
			Вік ≥75 років	2 бали
			Цукровий діабет	1 бал
			Інсульт/ТІА/тромбоемболія	2 бали
			Судинні захворювання в анамнезі*	1 бал
			Вік 65‑74 роки	1 бал
			Жіноча стать	1 бал
NDAF	J.M. Bugnicourt et al., 2013	Пацієнти з інсультом	Вік ≥72 років	2 бали	Показник 0‑1 бал має високу негативну прогностичну цінність для нових випадків діагностування ФП протягом року
			ІХС в анамнезі	1 бал
			Інсульт в анамнезі	1 бал
			Площа ЛП ≥16 см²	2 бали
Примітки: ЛП – ліве передсердя, ІМТ – індекс маси тіла, С-індекс – міра відповідності бінарних результатів у моделі логістичної регресії, ІХС – ішемічна хвороба серця, АГ – артеріальна гіпертензія, САТ/ДАТ – систолічний/діастолічний артеріальний тиск, ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка. * Інфаркт міокарда, захворювання периферичних артерій або аортальна бляшка.

Адаптовано за S. Elsheikh et al. (2024)

У дослідженні STAF було використано чотири змінні для розрахунку показника від 0‑8 балів: вік >62 років (2 бали); показник за шкалою NIHSS ≥8 балів (1 бал); розширення лівого передсердя (2 бали); відсутність симптоматичного інтра- або екстракраніального стенозу ≥50% чи лакунарного синдрому, підтвердженого клінічними й рентгенологічними даними (3 бали). Загальна оцінка ≥5 балів забезпечувала виявлення ФП із 89% чутливістю та 88% специфічністю. Пацієнтів із ТІА не включали у дослідження (Suissa et al., 2009).

Систему LADS було розроблено для виявлення пацієнтів з інсультом і ТІА, які можуть страждати на ФП. Визначений за її допомогою показник ≥4 балів дозволяє із чутливістю 85,5% та специфічністю 53,1% встановити наявність ФП (Malik et al., 2011).

Оцінюваними показниками є:

діаметр лівого передсердя (Left atrial diameter) – 0‑2 бали;
вік (Age) – 0‑2 бали;
діагноз інсульту (Diagnosis of stroke) – 0‑1 бал;
поточний статус курця (Smoking status currently) – 0‑1 бал.

Шкала C₂HEST була розроблена та валідована як інструмент для оцінювання індивідуального ризику розвитку ФП у представників азійської популяції без структурних захворювань серця. Вона включає такі змінні: ішемічна хвороба серця (ІХС) або хронічне обструктивне захворювання легень (по 1 балу за кожне); артеріальна гіпертензія (1 бал); вік ≥75 років (2 бали); систолічна СН (2 бали); гіпертиреоз (1 бал). Загальна кількість балів – 0‑8. Пізніше у загальнонаціональному дослідженні Y.-G. Li et al. (2019) було перевірено можливість застосування цієї шкали для європейців – представників білої раси, які перенесли інсульт (Li et al., 2019). За результатами, річний рівень захворюваності на ФП становив 3,19% у групі низького ризику (0 або 1 бал), 7,15% – середнього ризику (2 або 3 бали), і 14,64% – високого ризику (≥4 бали).

Іншим інструментом для виявлення осіб із ризиком розвитку ФП серед пацієнтів із криптогенним інсультом або ТІА є шкала HAVOC, яка враховує такі показники, як (Kwong et al., 2017):

артеріальна гіпертензія (Hypertension) – 2 бали;
вік (Age) – 2 бали;
клапанна хвороба серця (Valvular heart disease) – 2 бали;
захворювання периферичних судин (peripheral Vascular disease) – 1 бал;
ожиріння, коли індекс маси тіла >30 (Obesity) – 1 бал;
застійна СН (Congestive heart failure) – 4 бали;
ІХС (Coronary artery disease) – 2 бали.

Загальна кількість балів за шкалою HAVOC – 0‑14. Її застосування дозволяє виділити три категорії ризику: низький (0‑4 бали), середній (5‑9 балів) і високий (10‑14 балів). Зовнішнє оцінювання ефективності застосування HAVOC для прогнозування частоти ФП у пацієнтів з емболічним інсультом із невизначеним джерелом емболів (ESUS) виявило, що показнику, який відповідав низькому ризику, були притаманні специфічність 88,7% щодо визначення осіб без ФП, негативне прогностичне значення 85,1% і точність 78% (Ntaios et al., 2020).

У межах дослідження CHARGE-AF були використані низка змінних для створення та валідації 5-річної моделі прогнозування ФП у п’яти популяційних випробуваннях, здійснених у США та Європі: дослідженні ризику атеросклерозу (ARIC), дослідженні серцево-судинного здоров’я (CHS), Фремінгемському дослідженні серця (FHS), Роттердамському дослідженні (RS) та дослідженні вікової генної/середовищної чутливості у Рейк’явіку (AGES). Ці фактори включали вік, расу, зріст, масу тіла, систолічний і діастолічний артеріальний тиск, статус курця, приймання антигіпертензивних препаратів, наявність цукрового діабету, інфаркту міокарда та СН в анамнезі (Alonso et al., 2013). Незважаючи на те що модель була протестована у загальних популяціях (AGES і RS), а не на вибірці пацієнтів після інсульту, вона продемонструвала належну дискримінацію (С-індекс 0,765; 95% ДІ 0,748‑0,781). Порівняння моделі CHARGE-AF і шкали оцінювання ризику CHA₂DS₂-VASc показало, що С-індекси при їх застосуванні становили 0,757 (95% ДІ 0,741‑0,772) та 0,712 (95% ДІ 0,693‑0,731) відповідно (Christophersen et al., 2016). Дані мультиетнічного дослідження атеросклерозу (MESA) також підтвердили, що оцінка ризику ФП за моделлю CHARGE-AF є ефективнішою, ніж за шкалою CHA₂DS₂-VASc для прогнозування виникнення ФП у загальних популяціях (O’Neal, Alonso, 2016).

Предиктори вперше діагностованої ФП у пацієнтів із криптогенним інсультом також вивчали J. M. Bugnicourt et al. (2013). Вони розробили шкалу, що включає такі змінні: вік ≥72 років (2 бали), ІХС (1 бал) або інсульт (1 бал) в анамнезі, площа лівого передсердя ≥16 см² (2 бали); загальний показник – 0‑6 балів. Оцінка 0 або 1 бал була високою прогностичною ознакою відсутності вперше діагностованої ФП протягом однорічного періоду спостереження.

У систематичному огляді А. К. Kishore et al. (2021) було оцінено ефективність більшості вищезгаданих та інших інструментів. З’ясувалося, що вони зазвичай мають високу негативну прогностичну цінність, проте жоден із них не забезпечує стабільно кращих результатів, ніж інший, тож їх користь для прийняття рішень залишається невизначеною.

Дані рандомізованих контрольованих випробувань, в яких вивчали ризики та переваги скринінгу на ФП як стратегії охорони здоров’я для запобігання інсульту, могли свідчити про зниження частоти інсульту або системної емболії за допомогою скринінгу, але були статистично незначущими (McIntyre, 2023). Це пов’язано із проблемами, притаманними скринінговим дослідженням, і необхідністю залучення вибірок дуже великого розміру. Отже, вони часто мають недостатню статистичну потужність (McIntyre, 2023). Тому систематичні огляди й метааналізи є важливими для досягнення розміру вибірки та потужності, необхідних для визначення ефективності скринінгу на ФП.

Удосконалення підходів до виявлення частоти ФП після інсульту

ФП може бути пароксизмальною, тож її виявлення, попри складність, залишається надзвичайно важливим, оскільки дозволяє визначати зміни у схемі лікування. Встановлення ФП у пацієнтів, які перенесли інсульт, може свідчити про необхідність початку антикоагулянтної терапії, що, як було доведено, знижує ризик тромбоемболії (Connolly et al., 2006). У межах дослідження L. Elijovich et al. (2009) 30-денний моніторинг серцевого ритму дозволив змінити тактику лікування кожного п’ятого хворого на криптогенний інсульт завдяки виявленню переміжної ФП, яку не було помічено при проведенні 12-канальної електрокардіографії (ЕКГ) або під час телеметрії, здійсненої в умовах стаціонару. За даними метааналізу А. К. Kishore et al. (2014), частота виявлення нових випадків ФП після ішемічного інсульту або ТІА при застосуванні 12-канальної ЕКГ становить орієнтовно 2‑5%, а за проведення 24-годинного моніторингу – близько 2‑6%. Проте показники виявлення збільшуються на 2‑4% із кожними додатковими 24 год моніторингу.

У кількох дослідженнях оцінювали оптимальну тривалість моніторингу серцевого ритму після інсульту. Проспективне багатоцентрове когортне дослідження, здійснене в Німеччині, показало, що подовження періоду холтерівського моніторування параметрів ЕКГ у тих, хто переніс інсульт, до 72 год, дозволило майже подвоїти частоту діагностування ФП (Grond et al., 2013). Рівень встановлення ФП за використання системи мобільної кардіологічної амбулаторної телеметрії у пацієнтів із передбачуваним криптогенним інсультом був іще вищим – 23%, причому 85% епізодів ФП виявилися короткими, тривалістю <30 с. Загальний вищий рівень діагностування ФП у цьому дослідженні пояснюється довшим періодом моніторингу (до 21 дня після інсульту), відбором хворих і включенням усіх нових випадків ФП (Tayal et al., 2008).

Імплантовані кардіомонітори (ІКМ), такі як Reveal XT (Medtronic Inc, Міннеаполіс), що спочатку були розроблені для дослідження синкопе, згодом вдосконалилися завдяки включенню алгоритму виявлення ФП. М. А. Ritter et al. (2013) встановили, що при застосуванні ІКМ вдалося визначити частоту ФП на рівні 17% (на відміну від 1,7% для 7-денного холтерівського моніторингу). С. Israel et al. (2017) вивчали ефективність використання імплантованого петлевого реєстратора у пацієнтів з ESUS. За результатами, ФП було виявлено приблизно у чверті учасників дослідження протягом одного року моніторингу та щоденного дистанційного опитування.

У дослідженні CRYSTAL-AF моніторинг ЕКГ за допомогою ІКМ перевершував традиційне спостереження за ефективністю виявлення ФП після криптогенного інсульту. Рівень встановлення ФП був значно вищим при застосуванні ІКМ порівняно із контрольною групою через 6 та 12 місяців (8,9 vs 1,4% та 12,4 vs 2% відповідно) (Sanna et al., 2014).

Майбутні напрями виявлення ФП за допомогою переносних пристроїв і штучного інтелекту

Із розвитком технологій з’явилися нові засоби діагностування ФП. Оскільки низький рівень виявлення та недотримання рекомендацій залишається основною перешкодою для оптимального ведення пацієнтів із підозрою на ФП, використання мобільних пристроїв може допомогти та полегшити здійснення безперервного моніторингу в домашніх умовах (Guo et al., 2019). У дослідження Apple Heart Study були залучені особи, які, за їхніми словами, не страждали на ФП. Вони дали згоду на участь через додаток на своєму смартфоні (Apple iPhone). Тим, хто отримував сповіщення про «нерегулярний серцевий ритм» через смарт-годинник, телемедицина надіслала поштою патч для здійснення ЕКГ. Було зареєстровано близько півмільйона учасників, 0,52% отримали повідомлення про нерегулярний пульс. Позитивне прогностичне значення для виявлення ФП становило 84% (95% ДІ 76‑92%) (Perez et al., 2019).

Можливість використання технології фотоплетизмографії на основі інтелектуальних пристроїв для виявлення ФП (браслета Honor Band 4 або наручного годинника) вивчалася із залученням великої кількості населення Китаю (Guo et al., 2019). У разі отримання попередження про «можливу ФП» працівники центру телемедицини MAFA (mobile AF App) проводили подальшу оцінку стану пацієнтів у мережі лікарень для підтвердження ФП за допомогою клінічної картини, даних ЕКГ або 24-годинного холтерівського моніторингу (Guo et al., 2019). Із 186 956 учасників 0,2% отримали повідомлення про підозру на ФП, а у 87% із них ФП було підтверджено лікарями. Надалі 95,1% із них були залучені до програми інтегрованої допомоги MAFA, основаної на ABC-підході до ведення хворих на ФП. Позитивна прогностична цінність застосування технології фотоплетизмографії становила 91,6% (95% ДІ 91,5‑91,8%). Дослідження показало доцільність використання подібних інтелектуальних пристроїв як інструментів скринінгу пацієнтів на наявність ФП.

У межах дослідження Liverpool-Huawei осіб з інсультом активно залучали до оцінювання доцільності та клінічної ефективності використання смарт-браслета Huawei для виявлення індексних подій і визначення частоти випадків ФП (Harrison et al., 2022).

Окрім того, вивчаються інші методи із залученням штучного інтелекту (ШІ), як-от технологія глибокого навчання (DL). Запропоновано моделі для прогнозування ймовірності наявності у людини первинної недіагностованої ФП на основі «очевидно нормальної» ЕКГ без будь-якої додаткової інформації (Sehrawat et al., 2022). А. А. Rabinstein et al. (2023) порівнювали здатність моделі ШІ-ЕКГ передбачати ФП у пацієнтів з ESUS та результати тривалого амбулаторного моніторингу серцевого ритму. З’ясувалося, що ймовірність ФП, визначена за допомогою ШІ-ЕКГ, не була асоційована з ESUS; її оцінювання зазначеним методом в осіб з ESUS сприяло частішому діагностуванню ФП під час амбулаторного моніторингу (p=0,004).

У дослідженні S. Khurshid et al. (2022) застосовували конволюційну нейронну мережу для визначення п’ятирічного ризику розвитку ФП за допомогою ЕКГ у 12 відведеннях у пацієнтів, які отримували тривалу медичну допомогу на первинній ланці у США. Загальна ефективність такої моделі була порівнянною з такою при застосуванні показника ризику за моделлю CHARGE-AF (Khurshid et al., 2022). Загалом наведені дані свідчать про потенційну зіставну прогностичну користь залучення інноваційних інструментів для створення клінічних моделей визначення факторів ризику, хоча для остаточних висновків та узагальнень необхідна більша кількість тестувань і клінічних випробувань.

Висновки

Зниження ризику повторного інсульту є основною метою ведення пацієнтів після інсульту. При цьому виявлення прихованої ФП має вирішальне значення для консультування щодо необхідності антикоагулянтної терапії. Розроблені інструменти оцінювання ризику для прогнозування ФП після інсульту дозволяють ідентифікувати осіб, які можуть потребувати тривалого моніторингу серцевого ритму. Однак користь цих методик у клінічній практиці залишається невизначеною, а рекомендації щодо їх застосування ще не внесені у жодні настанови.

Значною клінічною проблемою є проривні кровотечі у пацієнтів з інсультом і ФП, які вже отримували терапію ПОАК. Встановлено, що ранній (повторний) початок приймання пероральних антикоагулянтів для вторинної профілактики в осіб із ФП не пов’язаний із підвищеним ризиком рецидиву ішемічного інсульту або ВМК.

Дослідження прогресивних технологій, як-от «розумні» носимі пристрої, є вельми перспективними, але можливості їх застосування та клінічну ефективність у групі пацієнтів високого ризику після перенесеного інсульту ще слід перевірити. Нові предиктори ФП і маркери ризику інсульту за ФП, такі як кальцифікація коронарних і внутрішньочерепних артерій, продовжують вивчатися, але їх використання натепер ще не включене у жодну клінічну модель оцінювання ризику.

Із розвитком технологій розробляються інноваційні алгоритми, які використовують ШІ для інтерпретації даних ЕКГ. Однак вони потребують масштабного тестування у рандомізованих дослідженнях, перш ніж їх можна буде широко застосовувати у клінічній практиці.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (72) 2025 р.